Общая психопатология - Карл Ясперс

(з) Метафизическая интерпретация болезни

Сам факт психоза несет в себе некую загадку. Само существование психозов — это неразрешимая проблема «человеческого». Она имеет отношение к любому из нас. То обстоятельство, что миропорядок и человеческая природа допускают существование и даже необходимость психозов, не только удивляет и обескураживает, но и внушает ужас. Таков один из источников нашего стремления к тому, чтобы узнать о психопатологии как можно больше.

Метафизическая интерпретация болезни — это не предмет психопатологии как науки. Болезнь может пониматься в терминах религии или морали — как вина и наказание; она может оцениваться как «сдвиг» в природе вещей («если бы Бог предвидел это. Он не создал бы мир»). Она может толковаться как испытующий вызов, как вечный знак человеческого бессилия, как постоянное напоминание о ничтожестве человека. Но во всех случаях мы имеем дело лишь с различными способами выражения всеобщей озабоченности, но не с действительным знанием о природе такого феномена, как психическая болезнь. Подобного рода интерпретации помогают человеку смириться с невыносимыми фактами; кроме того, они способствуют формированию самооценки у некоторых больных, то есть либо утешают их, либо дополнительно обостряют их страдания.

В последнее время появляются толкования психозов (в особенности шизофренических изменений личности), занимающие промежуточное положение между описанием реальных переживаний и их метафизической интерпретацией. Читателю необходимо постоянно иметь в виду разницу между описанием как таковым. его теоретической основой и метафизически-экзистенциальной интерпретацией. Приведем красноречивый пример неразличения эмпирики, теории и философии — один из многих захватывающих и в то же время раздражающих образцов такого рода.

Больной на начальной стадии шизофрении «выхватывается» из человеческой общности и переносится в новое, несубстанциальное существование. Именно в этом смысле нужно понимать высказываемые больными суждения типа: «Я утратил элементарное чувство самотождественности», «Я лишился своей основы», «Мысль рвется без удержу, а мое „Я» — всего лишь зритель», «Мысли зажили собственной жизнью». Автор толкует эти высказывания следующим образом: прежний мир стад для больного чуждым, полностью утратил свое былое значение. «Основное настроение» больного меняется, выражая тем самым изменение характера его бытия в мире; по мере утраты прошлого больному открывается новый мир. Больной либо переживает фундаментальное «ничто», либо находит убежище в структуре бредового мира. У новой реальности, состоящей из галлюцинаций и бреда, нет никакой субстанции. Посему для больного эта реальность несопоставима с прежней. Но этот новый мир реален постольку, поскольку воздействует на больного и обладает для него экзистенциальной значимостью. Жизнь для больного останавливается, будущее разворачивается не как конкретное самоосуществление, а как ускользающие сновидения «жизни в будущем». В моменты озарений или экстаза жизнь может возобновить свое движение- но оно уже не будет движением в сторону будущего. Экзистенция — это всего лишь глубинное «достижение самого себя», осуществляемое в абсолютном обособлении жизни, утратившей преемственность… И тем не менее больной каким-то образом продолжает понимать то, что недоступно пониманию. Его способность к пониманию сохраняется благодаря озарениям, источник которых — в прошлом. Таким образом, больной шизофренией существует в мире, который лишен субстанции и нереален. Его парящий в мечтах способ бытия переносит его из знакомого мира в абсолютную безосновность. У больного больше нет отчизны — ни в человеческом сообществе, ни в «бытии внутри себя самого». Гибель своей исторической экзистенции он переживает как уничтожение смысла жизни, как конец мира.

Здесь представлен опыт обобщающего понимания, в рамках которого суждения здорового человека о фактической ситуации и о судьбе больного смешиваются с высказываниями самих больных и некоторыми содержательными элементами их бредовых переживаний. Но этот опыт вовсе не обязательно отражает настоящее или истинное понимание больными своего собственного состояния; скорее он представляет собой рассмотрение самых ярких и показательных элементов болезни. осуществленное с точки зрения здорового человека.

§4. Понятия «здоровье» и «болезнь»

(а) О неопределенности понятия «болезнь»

Понятия «больной» и «здоровый» повсеместно используются для оценки явлений жизни, человеческих реакций и поступков, самих людей. Прибегая к этой паре понятий, люди сплошь и рядом демонстрируют наивную уверенность в своей правоте; в то же время разговоры о «больном» и «здоровом» часто вызывают реакцию боязливого отторжения. С одной стороны, людям свойственно издевательски «припечатывать» друг друга словечками, имеющими прямое отношение к психиатрической терминологии; с другой стороны, на самих психиатров люди часто косятся как на «прирожденных неучей», учредивших некое несерьезное подобие инквизиции. Иногда считается хорошим тоном всячески поносить «психиатрический подход»; но тот, кто таким образом выражает свое презрение к психиатрии, может, того и гляди, употребить термины типа «вырождение» или «сумасшествие» — для этого ему достаточно непосредственно столкнуться с соответствующего рода личностью, душевным или духовным проявлением.

Если мы попробуем собрать воедино многообразные примеры использования слова «болезнь», мы постепенно придем к осознанию того. до какой степени неопределенными остаются для нас слова «больной» и «здоровый». Всякий, кто прибегает к этим понятиям, рано или поздно сам загоняет себя в угол. В конечном счете он, как правило, указывает на медицину как на конечную инстанцию, способную дать «болезни вообще» эмпирическое и научное определение (или уже реально предложившую ряд таких определений). Но на деле о таком определении не может быть и речи. Врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая. Врач, как ученый, имеет дело с многообразными жизненными проявлениями и конкретными заболеваниями. То, какой смысл вкладывается в понятие «болезнь», зависит не столько от суждения врача, сколько от суждения пациента, а также от того, какие представления господствуют в соответствующей культурной среде. Это не слишком заметно в отношении большей части соматических заболеваний, но зато совершенно очевидно применительно к заболеваниям психики. Из двух лиц в сходном психическом состоянии один — как больной — вполне может оказаться в кабинете врача-невропатолога, а другой — как кающийся грешник, мучимый чувством вины. — в исповедальне. Во врачебной среде оживленно дискутировался вопрос о том, как отличать «болезнь» от «здоровья» в связи с так называемыми травматическими неврозами: при каких обстоятельствах лицам, пережившим несчастный случай, следует выплачивать финансовую компенсацию как «больным». Часто такие пациенты, исходя из материальных интересов, объявляют себя «больными», и такая самооценка вступает в противоречие с тем, как их оценивает общество. При этом в голове врача-эксперта борются друг с другом обе противоположности, и конфликт между ними обычно так и не удается разрешить.

(б) Оценочные и среднестатистические суждения

Анализируя множество разнообразных способов употребления слова «болезнь» в поисках «общего знаменателя», мы не найдем устойчивых признаков сходства между различными событиями, относимыми к сфере болезненного. Все случаи употребления понятия «болезнь» роднит оценочный момент: болезнь — это всегда (хотя и, возможно, в разных смыслах) нечто вредное, нежеланное и неполноценное.

Если мы хотим освободиться от оценочных понятий и суждений, мы должны попытаться определить болезнь эмпирически. Для этой цели подходит среднестатистическое понимание болезни. При таком подходе «здоровое» — это то, что проявляется в большинстве случаев, то есть среднее; соответственно, больное — это то, что встречается редко и отклоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый минимум. Впрочем, ниже будет показано, что и это не решает проблему.

(в) Понятие болезни в соматической медицине

Что касается соматических заболеваний, то ситуация кажется относительно простой. Цель соматической медицины — сохранить жизнь, продлить жизнь, сохранить способность к воспроизведению, физическую дееспособность, силу, минимизировать утомляемость и болезненные ощущения, сделать так, чтобы на собственное тело — если не считать приятных ощущений, обусловленных осознанием своего физического бытия в мире, — можно было обращать как можно меньше внимания. Желанность всего этого настолько универсальна и самоочевидна, что смысл понятия «болезнь» в соматической медицине обретает достаточно высокую степень постоянства. Задача медицинской науки состоит не в том, чтобы разработать ценностные понятия и на этом основании прийти к понятию «болезни вообще», равно как и не в том, чтобы выявить единое средство против всех случаев того или иного заболевания. Если даже будет выработано универсальное понимание термина «болезнь», врач от этого не станет умнее. Функция врача все равно будет заключаться в том, чтобы установить, с каким именно состоянием или событием ему приходится иметь дело, от чего оно зависит, в каком направлении развивается и как можно на него воздействовать. Вместо обобщенного понятия болезни — которое есть всего лишь оценочное понятие — врач выдвигает множество понятий, относящихся к разным событиям и формам бытия (таковы, к примеру, понятия травмы, инфекции, опухоли, повышенной или пониженной эндокринной секреции и т. п.). Но, поскольку в основе самой проблемы лежит оценочное суждение общего характера, терапевтические усилия врача так или иначе сохраняют с ним связь. Соответственно, врач прилагает термин «болезнь» ко всем понятиям, которые были созданы в рамках самой медицины по существу, не имеют отношения к оценочным суждениям.