Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

гольф у «праворуких» игроков правая подостная мышца демонстрирует только 30 % ЭМГ-активности, наблюдаемой во время произвольного максимального сокращения, которая быстро снижается почти до 10 %. Активность левой подостной мышцы достигает пика около 60 % от таковой при максимальном сокращении мышцы во время ранней проводки мяча [36].

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Подостная и малая круглая мышцы обладают практически одинаковыми функциями, но имеют разное иннервационное обеспечение. Подостная мышца действует параллельно с круглой малой мышцей и задней частью дельтовидной мышцы при наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе. Она также работает синергично с надостной мышцей и другими мышцами манжетки ротаторов по стабилизации, головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время отведения и сгибания руки [3].

Подлопаточная, большая грудная мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы действуют в роли антагонистов подостной мышцы и задней части дельтовидной мышцы во время ротации верхней конечности.

6. СИМПТОМЫ

Мы согласны с другими авторами в том, что, когда миофасциальная боль распространяется на локтевой сустав, наиболее важными мышечными источниками ее служат подостная, надостная мышцы и иногда мышца, поднимающая лопатку [23, 40].

Множество пациентов с миофасциальными триггерными точками, расположенными в подостной мышце, обычно жалуются на то, что они «не могут достать задний карман брюк; не могут застегнуть бюстгальтер на спине; не могут застегнуть сзади юбку или платье; испытывают затруднения, надевая пиджак или пальто; не могут достать рукой до прикроватной тумбочки». Неспособность одновременно повернуть верхнюю конечность внутрь и отвести ее в плечевом суставе свидетельствует о чрезмерной активности подостной мышцы, обусловленной ее миофасциальными триггерными точками. Пациенты также отмечают, что попытки причесать волосы, побриться или почистить зубы вызывают появление резкой боли в плече. Теннисисты жалуются на боли в плече и снижение силы ударов по мячу.

Sola и Williams [42] определили симптомы чрезмерной утомляемости мышц плечевого пояса, снижение силы захвата кистью, потерю подвижности в плечевом суставе и повышенное потоотделение в зоне отраженной боли как проявление активности миофасциальной триггерной точки в подостной мышце.

Отраженная боль (см. рис. 22.1) не позволяет пациенту лежать на больной стороне (иногда даже на спине), потому что грудная клетка своей массой сдавливает и стимулирует миофасциальные триггерные точки, находящиеся в подостной мышце [47]. Когда больной лежит на здоровой стороне, рука, находящаяся вверху, будет свисать кпереди, а болезненное растягивание пораженной подостной мышцы снова будет прерывать сон. Следовательно, больные с очень активными миофасциальными триггерными точками в подостной мышце смогут заснуть только сидя в постели, обложившись подушками, сидя в кресле или на диване всю ночь.

Чаще всего боль в плечевом поясе, сочетанная с гемиплегией, возникает на почве миофасциальных триггерных точек, находящихся в трапециевидной, лестничных, надостной, подостной и подлопаточной мышцах. Если не наблюдается спастичности во время отдыха, миофасциальные триггерные точки этих мышц обычно хорошо реагируют на местное лечение.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы обычно активируются вследствие какого-либо острого стресса или в результате многочисленных стрессовых перегрузок: например, если возникает необходимость брать что-либо с прикроватной тумбочки, особенно во время острого заболевания, когда мышцы верхней конечности могут оказаться «не в форме»; если для сохранения равновесия, приходится схватиться за что-нибудь сзади, чтобы не упасть; при катании на лыжах, во время опоры на лыжную палку, находящуюся позади корпуса; во время падения назад при опоре на вытянутую руку; при ударе по летящему теннисному мячу; при падении на льду; при мощных толчковых движениях руки на старте лыжного соревнования и т. д. Боль в плече появляется через несколько часов после травмы. В общем пациент может точно установить, что и когда послужило причиной перегрузки мышц верхней конечности.

Подостная мышца в отличие от надостной сильнее активируется при выполнении необычных, резко совершаемых движений, а не при рутинной работе, сопровождающейся длительной перегрузкой подостной мышцы.

Baker [2] установил, что у 20–30 % лиц, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, в полостных мышцах появились активные миофасциальные триггерные точки, вне зависимости от направления силы, которая приходилась на мышцы плеча и, в частности, на подостную мышцу. Это несколько меньше числа миофасциальных триггерных точек, которые развились у этих лиц в надостной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 22.3)

Рис. 22.3. Кистеплечелопаточный тест, заключающийся в приведении и внутренней ротации проксимального конца верхней конечности в плечевом суставе. Во время выполнения этого активного движения подостная мышца оказывается в состоянии растягивания, а подлопаточная мышца и широчайшая мышца спины — в состоянии укорочения. В таком положении кисти может проявиться некоторое ограничение подвижности. У здоровых индивидов кончики пальцев достигают ости лопатки. Вместе с тем у этого индивида укорочены верхние конечности, что ограничивает подвижность.

Обхватывающий круговой тест является скрининг-тестом для выявления ограничения функции мышц плечевого пояса вследствие существования миофасциальных триггерных точек (подробнее см. гл.18 и рис. 18.2). Кистеплечелопаточный тест (см. рис. 22.3) более специфичен для определения сопротивления подостной мышцы, вызванного миофасциальными триггерными точками.

Для выполнения кистеплечелопаточного теста требуются полное приведение и внутренняя ротация руки в плечевом суставе. При этом, поместив кисть за спину, нужно достать противоположную лопатку. В норме кончики пальцев должны доставать по крайней мере до ости лопатки или дальше (см. рис. 22.3). При выполнении этого теста растягиваются отводящие мышцы и наружные мышцы — вращатели плеча. Если объем подвижности этих мышц (т. е. подостной мышцы) ограничен из-за присутствия миофасциальных триггерных точек, обусловливающих резкое напряжение и укорочение мышечных волокон подостной мышцы, пальцы могут доставать только задний карман брюк на уровне тазобедренных суставов. Это ограничение не зависит от того, активно или пассивно выполняется движение. С другой стороны, если миофасциальные триггерные точки находятся в антагонистах, в частности в подлопаточной мышце, пациент может достать пальцами до позвоночника или еще дальше, если это делается пассивно и подлопаточная мышца, находящаяся в укороченном положении, не сокращается.

При пальпации подостной мышцы часто выявляются весьма болезненные миофасциальные триггерные точки, даже если ее мануальный мышечный тест против оказываемого сопротивления безболезненный [31].

Если объем подвижности мышечного комплекса плечевого и локтевого суставов ограничен, эти суставы должны быть обследованы на суставную игру [32].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подостная мышца достаточно часто поражается миофасциальными триггерными точками. При обследовании 126 больных установлено, что из подостной мышцы в плечевой сустав боль отражалась в 31 % случаев; это несколько меньше аналогичного показателя для мышцы, поднимающей лопатку (55 %) [40]. Расе [33] сообщил о сходных наблюдениях. У здоровых молодых людей латентные миофасциальные ТТ в подостной мышце выявлены в 18 % случаев; в мышце, поднимающей лопатку, — в 20 % и в верхней части трапециевидной мышцы — в