Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

же вообще отсутствует, если учитывать лишь клинические данные. НДНК наиболее четко проявляется в положении стоя, при ходьбе и прыжках, однако она не приводит к возникновению проблем у бегунов, которые во время бега никогда не опускают на землю обе стопы одновременно.

При правильно проведенных повторных рентгенографических исследованиях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2–5 мм.

Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографического исследования в вертикальном положении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму лучевой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ограничения тазовой ротации. Снимки лучше всего производить с вертикальной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый на тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная трубочка, наполненная ртутью и прикрепляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Больной устанавливается таким образом, чтобы расстояние между медиальными лодыжками составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равномерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентгеновского пучка. При четком выполнении этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку измерения НДНК не более чем в 1 мм.

Щелевая сканография, представляющая собой разновидность орторентгенографического исследования в вертикальном положении, позволяет непосредственно сопоставить уровни расположения коленных суставов и головок бедренных костей, а также получить изображения суставов и конфигурации всего позвоночника на одном снимке. Другой снимок, выполняемый при использовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким.

При исследовании различий в длине нижних конечностей основными факторами являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источники НДНК, его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностически трудных случаях проведения рентгеновского исследования.

Исторически одно из наиболее ранних описаний НДНК представлено в работе Holy Bible «У хромых ноги имеют различную длину» [116]. Классической работой по данной теме является книга, опубликованная в 1965 г. Taillard и Morsch. Наиболее информативными из современных публикаций представляются работы Friberg [35–38, 40, 42, 43]. НДНК посвящен также недавно вышедший в свет обзор Lawrence [87].

Для поясничного отдела позвоночника и мышц, контролирующих его ориентацию в пространстве, причина искривления позвоночника не имеет существенного значения. Вне зависимости от причины, ее вызывающей, асимметрия позвоночника должна быть скомпенсирована таким образом, чтобы голова оставалась выпрямленной, а линия глазных яблок находилась над уровнем центра тяжести туловища. Из перечисленных выше асимметрий, приводящих к наклону основания позвоночника, НДНК считается наиболее частой и соответственно наиболее широко обсуждается в литературе.

Распространенность

Данные о частоте НДНК представлены Travell и Simons [150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36], который исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5–9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные данные шести исследований. Среди здорового населения НДНК свыше 10 мм встречается примерно в 10 % случаев. Это означает, что у каждого десятого из нас хронический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в течение длительного времени именно благодаря значительному НДНК.

При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86] НДНК не менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 361 студента НДНК составляло 5 мм и более.

Для установления источников НДНК Heufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и выявил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволюционным. Morscher [105] выделил семь категорий возможных причин НДНК.

Последствия неравенства длины нижних конечностей

Возникновение болей при НДНК бывает обусловлено хроническим перенапряжением мышц (см. рис. 4.19). НДНК оказывается причастным к миофасциальным болевым синдромам лишь в тех случаях, когда хроническое мышечное перенапряжение приводит к активации миофасциальных ТТ в соответствующих мышцах или же когда НДНК способствует длительному сохранению ТТ, ранее активировавшихся при избыточном резком мышечном напряжении. Этот факт объясняет, почему у одних людей НДНК может оставаться без коррекции в течение всей жизни и не сопровождаться болевыми симптомами, а у других отмечается хроническая боль, устраняемая путем коррекции НДНК при помощи подставки под более короткую ногу. НДНК вызывает напряжение мышц поясницы при ходьбе, но практически не оказывает влияния во время бега.

Заслуживают внимания и другие проявления, обусловленные НДНК. НДНК в значительной степени способствует развитию дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава более длинной ноги. Подобные дегенеративные изменения могут возникать и в суставах искривленного позвоночника. Это может быть неприятностью, неожиданно обернувшейся благом, в тех случаях, когда функциональный сколиоз, требующий значительного мышечного напряжения для своей коррекции, превращается в стойкий, не оказывающий избыточной нагрузки на мышцы. При НДНК часто отмечаются искривления таза.

Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине. Корреляция между НДНК и болью в спине бывает высокой в тех случаях, когда диагноз НДНК ставится на основании рентгенографических данных, и не отмечается при диагностике НДНК с учетом лишь клинических проявлений [61]. Как показано в табл. 4.1, НДНК более 10 мм, выявляемое при рентгенографии, отмечается в 2 раза чаще у пациентов с болями в спине (25 %) по сравнению со здоровыми индивидами (11 %).

При рентгенографическом исследовании Friberg [36] выявил, что в группе из 653 человек с хроническими болями в спине НДНК составляло 4 мм и менее лишь у 25 % больных, тогда как в группе из 359 солдат-новобранцев НДНК такой же выраженности отмечалось в 57 % случаев. НДНК в 15 мм и более обнаружили у 12 % бальных и только у 2 % представителей контрольной группы (р < 0,001).

Наличие хронических болей в спине (а также в области бедра и колена) было в значительной степени связано с выраженностью латеральной асимметрии, обусловленной неправильно подобранной длиной протеза у ветеранов войны, которым провели ампутацию одной из нижних конечностей [37]. Среди них выраженный болевой синдром в 28 % случаев отмечался при разнице длины ноги и протеза в 22 мм. При менее выраженном периодическом болевом синдроме в 22 % случаев различие в длине ноги и протеза составляло 6 мм вне зависимости от стороны, на которой была произведена ампутация. Односторонние боли по ходу седалищного нерва и в области тазобедренного сустава чаще (60 %) отмечались на стороне более длинной