Искусство психотерапевта - Джеймс Бьюдженталь

говорит о своих чувствах, эмоциях, ценностях и суждениях. Он готов взять на себя ответственность за это и использует этот ресурс осмысленно. Фактически суть этой октавы и состоит именно в мобилизации субъективности психотерапевта. В крайних случаях при этом возможно даже несколько упустить из виду чувства и точку зрения пациента.

Открытое убеждение: очевидно, что это есть суть данной октавы. Отметьте слово «открытое»; если психотерапевт использует свои собственные ценности, эмоции или суждения, но претендует на то, что они объективно обоснованы, может возникнуть ситуация предательства пациента. Использование этого типа взаимодействия требует от психотерапевта готовности принять на себя ответственность за привнесение в действие своей субъективности.

Рис. 4.5. Примеры форм ответов, типичных для требования, или четвертой октавы межличностного давления

Роль психотерапевта: использование авторитета, открытых директив, постановка границ, настойчивое требование результата и проявление своих собственных эмоций – вот «инструменты», позволяющие добиваться тех результатов, которые психотерапевт считает наиболее важными.

Примеры типичных форм ответов

Узкие вопросы: вопросы, предполагающие относительно узкий диапазон ответов, которые могут считаться приемлемыми, – они имеют отчетливый элемент требования. Он становится более явным, когда вопрос задается резко и вне контекста; менее явным, когда он связан по содержанию с тем, что говорит пациент. «Ну, так что вы решили в этом случае?» «Когда вы собираетесь заплатить деньги, которые должны мне?» «Я вижу, как это болезненно для вас, и я очень хотел бы знать, думали ли вы о том, чтобы выйти из этой ситуации?»

Настоятельная просьба: для того чтобы побудить пациента сделать так, как указывает психотерапевт, используются эмоциональные личностные призывы. Они выражают субъективное побуждение и могут быть дополнены объективными и рациональными материалами, типичными для инструктирования.

П-23. Джой, ты знаешь, как для тебя важно проконсультироваться с медиками по этому вопросу, и я искренне надеюсь, что ты не будешь это больше откладывать.

Одобрение: психотерапевт хвалит высказывания или действия пациента. Здесь ключевой элемент – личностное высказывание психотерапевта.

П-24. Хорошо, я должен сказать, что с облегчением услышал, что это не так серьезно. Я рад, что ты это выяснила.

П-25. Приятно слышать, что ты взяла на себя некоторую ответственность в этом вопросе, вместо того, чтобы опять быть несчастной жертвой.

Вызов: психотерапевт вступает в конфронтацию с пациентом, высказывая взгляды, противоречащие взглядам пациента или опровергающие их. Иногда материалом для конфронтации может служить то, что сам пациент говорил до этого; иногда такой материал привлекается из других источников.

П-26. Я устал слушать, как вы снова и снова копаетесь во все том же старом дерьме! Почему, черт побери, вы тоже от этого не устаете?

К-27. Я просто стоял тут, когда она это делала. Что еще я мог сделать? Я был беспомощен.

П-27. Конечно, вы скорее будете беспомощны, чем прямо взглянете на конфликт, который был непосредственно тут, перед вами.

П-28. Вы снова и снова говорили мне, что хотите как-то изменить отношения с ней, но каким-то образом все время возвращаетесь к тому же.

Подкрепление или неодобрение: психотерапевт использует авторитет, ценностные суждения или другие сильные средства поддержки в защиту или против взглядов клиента, его действий, намерений и тому подобного материала.

К-29. Я уже сказала тебе все, что думала по этому поводу. Больше нечего обсуждать, я все рассказала.

П-29. Хелен, тому, что ты говоришь, на самом деле конца нет. Конец этому можешь положить только ты сама – определив, насколько глубоко ты намерена в это погрузиться. Я не верю, что в тебе уже ничего нет.

П-30. Вы действительно хорошо поработали, исследуя все это, ничего удивительного, что сейчас вы чувствуете некоторое опустошение. Мы оба знаем, что вам нужно достичь большего, но не сегодня. Сейчас расслабьтесь на несколько минут.

Подстановка: психотерапевт использует авторитет, чтобы в целом или частично принять на себя ответственность. От всеобъемлющей ответственности – обязать пациента обратиться в психиатрическую лечебницу, чтобы обезопасить его или окружающих, до ограниченной – сказать пациенту, чтобы он не настаивал на продолжении бессмысленных или опасных расспросов или действий.

К-31. Я сегодня опять вернулся, и все снова завертелось. Они меня обманывают, и я почти в отчаянии.

П-31. Давай посмотрим, что я могу сделать. Я знаю, что начальник сейчас там, и я могу ему позвонить и узнать, не можем ли мы предпринять какие-то действия прямо сейчас.

Команды: психотерапевт отдает распоряжения, однозначно воздействующие на пациента. В них не должно быть ни единого намека на возможности дискутировать или жаловаться.

П-32. Вы продолжаете угрожать суицидом и отказываетесь пересмотреть это; поэтому я вам очень серьезно говорю, что вы не покинете это помещение никак иначе, кроме как в сопровождении полиции. Единственная альтернатива для вас – выработать четкий контракт со мной, так, чтобы я был уверен, что вы не предпримете никаких действий против себя прежде, чем мы с вами снова встретимся.

Отвержение: психотерапевт однозначно отказывается от пациента, так, чтобы это отрицание распространилось на пациента как личность.

Это не психотерапевтическое действие[33]. Здесь оно приводится только для того, чтобы завершить шкалу. В тех нескольких случаях, свидетелем которых я был, это случалось после того, как устанавливался некоторый психотерапевтический альянс. В результате травма, нанесенная пациенту и его способности вступать в доверительные отношения с другим психотерапевтом, оказывалась очень серьезной. Однако мы должны осознавать, что иногда необходимо прервать те психотерапевтические отношения, которые уже установились. Если отношения установились совсем недавно и еще не окрепли, это можно сделать на уровне инструктирования. С другой стороны, если установились уже развитые отношения, но по некоторым причинам необходимо преждевременное окончание (например, болезнь психотерапевта или его отъезд), то должна быть проделана большая работа на других уровнях для того, чтобы предотвратить переживание пациентом прекращения работы как личностного отвержения.

Резюме

Эта октава определяет важную часть оснащения психотерапевта. Очень редко начинающим психотерапевтам помогают научиться использовать ее легко, комфортно и эффективно. В большинстве долговременных жизнеизменяющих психотерапевтических курсов наступает момент, когда необходимо ввести в действие собственные силы и ценности психотерапевта; быть слишком мягким в эти моменты – значит быть антитерапевтичным и потерять возможность углубить работу.

Использование межличностного давления в психотерапевтической практике

Использование всех октав шкалы

Должно быть ясно, что эффективная психотерапия требует от психотерапевта способности использовать все уровни межличностного давления так, как того требует актуальный момент работы. Некоторое время гораздо лучше действовать в пределах одной октавы, чем часто