Сексуальная терапия - Хелен Каплан

Женщина, никогда ранее не испытывавшая оргазм, также имеет хорошие перспективы добиться успеха в ходе сексотерапевтического лечения. И это может показаться удивительным, так как в отличие от двух других только что рассмотренных случаев, случай аноргазмии очень тесно связан с воздействием психодинамики супружеских отношений, а также с неосознанными внутриличностными факторами. Однако на практике редки те случаи, когда терапевту не удается научить женщину достигать оргазма. И все же результаты лечения часто не совпадают с основными целями и задачами секс-терапии. Некоторые женщины научаются достигать оргазма с помощью мастурбации и не идут дальше этого. Другие способны испытывать оргазм при участии партнера, а некоторые развивают способность достигать истинного оргазма в ходе полового сношения.

Лечение эрекционных и ситуативных оргастических расстройств представляется более сложным, а исход лечения дает самые различные результаты. Возможно, этому способствует сильная зависимость этих синдромов от влияния психогенных факторов и структур.

Секс-терапия дает относительно благоприятный прогноз на лечение эрекционных нарушений. Потенция в гораздо большей мере обусловлена эмоциональными и психическими состояниями мужчин, чем нарушения эякуляции. Сексотерапевтический прогноз становится успешным, если эмоциональные нарушения легко преодолеть или обойти в ходе лечения. В случае, если негативные реакции при половом контакте с женщиной носят глубоко укоренившийся характер, прогноз становится пессимистическим. В клинической практике большинство случаев вторичных расстройств потенции имеют хороший исход лечения. Секс-терапия оказывается крайне эффективным средством гуманизации сексуальных контактов и устранения разрушительных источников напряжения и тревоги, которые так характерны для нашей культуры. Однако секс-терапия имеет относительно скромные достижения (порядка 50% случаев положительного исхода) в лечении первичных эрекционных расстройств, и эффективность секс-терапии ограничена, когда дело касается ярко выраженных психопатологий и семейных дисгамий. Однако даже пациенты-невротики должны получить свой шанс излечения в ходе секс-терапии, ведь нередко такое лечение даже позволяет «обойти стороной» основную психопатологию и пациент начинает действовать сексуально, не обращая внимания на основной синдром.

Менее определенным является сексотерапевтический прогноз при лечении ситуативных оргастических расстройств. В ходе лечения почти все женщины научаются переходить к оргазму посредством самостимуляции в присутствии партнера. Но результаты коитального оргазма порой непредсказуемы. По сути, когда коитальный оргазм не рассматривается как единственная цель, исход можно признать успешным. У женщин с физиологически низким порогом наступления оргазма, имеется высокая вероятность достижения истинного коитального оргазма в ходе сексотерапевти-ческого лечения. Если члены супружеской пары, в которой женщине требуется клиторная стимуляция, принимают данный способ стимуляции как норму, они быстро достигают взаимного удовлетворения и сексуальной гармонии. Для тех, кто считает единственно нормальным проявлением женского оргазма коитальный способ его достижения, результаты секс-терапии (от 25 до 50% положительных случаев) могут показаться малоэффективными*.

Секс-терапия дает четкий и однозначный прогноз в случае замедленной эякуляции и оргастических расстройств у мужчин. Этот прогноз в значительной степени определяется конкретным состоянием пациента. При мягких, частичных формах замедленной эякуляции сексотерапевти-ческое лечение быстро дает положительные результаты. Тяжелые случаи, которые прочно «привязаны» к бессознательным конфликтам и сопутствующим им защитам, очень часто не поддаются терапевтическому вмешательству в ходе непродолжительных сеансов секс-терапии.

Наихудший прогноз секс-терапии приходится на случаи полной анор-газмии женщин. В этих случаях полное подавление сексуальных функций связано с глубокими бессознательными конфликтами. Прогноз более оптимистичен при вторичных проявлениях полной аноргазмии. В этих случаях симптом, как правило, является выражением текущих состояний пациента или специфических проблем внутри пары, которые могут быть разрешены.

Интрапсихические факторы

Как уже отмечалось, лежащая на поверхности тревога, связанная с «качеством» выполнения сексуальных действий, часто играет заметную роль в сексуальных нарушениях. И это реальный факт. Однако внутренние психогенные факторы также в немалой степени способствуют проявлению и развитию сексуальных расстройств.

В психоаналитической литературе достаточно хорошо описано воздействие двух основных бессознательных конфликтов: неосознанного страха физической травмы от сексуальной активности и неосознанной враждебности к противоположному полу. Эти факторы крайне значимы при появлении того или иного сексуального расстройства. Если установлено воздействие именно этих факторов, то это воздействие необходимо хотя бы снизить, если не удается устранить его полностью.

Два других распространенных патогенных фактора – это страх и чувство вины, возникающие в связи с сексуальным удовольствием и страх близости и любовных отношений. Двум этим проявлениям бессознательных конфликтов, как правило, в соответствующей литературе не отводится столь значимая этиологическая роль, как двум другим только что приведенным факторам.

Многие люди движимы в своем сексуальном поведении саморазрушительным, по всей видимости, культурно навязанным, неосознанным стереотипом, согласно которому успех и удовольствие стойко ассоциируются с опасностью и запретами. Бессознательный конфликт действует на таких людей постоянно. На сознательном уровне они стремятся к удовольствию. Они добиваются признания, материального благополучия, красоты в любви и удовольствий от секса. Но так получается, что достижение этих конструктивных человеческих целей постоянно сопряжено у них с ощущением тревоги и/или вины. Силы невротических конфликтов толкают их к разрушению собственных усилий.

Такое саморазрушительное подавление удовольствия нередко составляет труднопреодолимую преграду на пути успешного применения терапии. Тревогу и чувство вины необходимо предельно ослабить, если не удается избавить от них вовсе. Только затем можно приступить к активному курсу лечения. Очевидно, что действенное разрешение данных конфликтов составляет конечную цель секс-терапии. Но если эта цель достигнута, то преимущества, которые получает человек от секс-терапии, выходят далеко за пределы одной только сексуальной сферы. К сожалению, разрешить конфликты, связанные с запретом на удовольствие, удается далеко не всегда, особенно если учесть непродолжительность курса секс-терапии.

Случается, что после того, как в ходе секс-терапии пациента оставят «один на один» со своими запретами на удовольствие, иными словами, ему(ей) «предписана конфронтация» со своими негативными запретами, впоследствии появляется необходимость в сеансах психоанализа. Как ни парадоксально, но в случае невозможного кардинального разрешения конфликта действенным может оказаться способ его обхода «стороной», когда пациент убеждается в том, что его нормальное сексуальное функционирование вовсе не означает обязательную радость и удовольствие. В этом случае ему представляется возможность «страдать» от иных источников удовольствия, если у него имеется в том потребность. Очевидно, что с точки зрения человеческих ценностей такой результат более чем оправдан.

Терапевту также приходится иметь дело со «злокачественным» и разрушительным страхом перед любовью, близостью и доверительными отношениями со стороны пациента. Многие люди рано познали разочарование в жизни и рано испытали физическое насилие. Еще до того, как они становятся способными опираться на свои собственные силы, чтобы противостоять превратностям судьбы, им приходится зависеть от родителей и ближайших родственников. Такая зависимость крайне удручающа, а если родители настроены враждебно, деструктивно или амбивалентны, иными словами, если наблюдается вторжение в интимные сферы человека в раннем возрасте, то неизбежно развиваются механизмы защиты. Защитные процессы нередко выражаются в отчуждении и отстранении: ребенку приходится защищать себя от боли, замыкаясь в самом себе, что приводит к ранней эмоциональной закрытости. Попросить такого замкнутого в себе пациента ласкать другого человека, быть чутким, нежным (все это обязательно присутствует в секс-терапии) – это все равно, что просить охотника в джунглях расстаться со своим ножом. Восстановление способности любить, ласкать другого человека и доверять ему – это сложный терапевтический процесс, требующий усилий и времени. Во время успешного сексотерапевтического лечения полного восстановления добиться удается далеко не всегда, но важно уже само начало восстановления: когда процесс пошел преграды все равно будут естественно, без излишнего нажима сломлены.