Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика - Петр Ганнушкин

Из таких сугубо-конституциональных реакций всего определеннее можно говорить о шизоидной и эпилептоидной. При этом необходимо иметь в виду следующее обстоятельство. Конституциональный тип реакции (мы говорим о шизоидах и эпилептоидах) может выявляться двояко. Во-первых, под влиянием психической травмы могут выявляться и усугубляться на определенный срок психические черты личности, черты характера (замкнутость, отчужденность, подозрительность, злобность, раздражительность), всегда свойственные этому типу психопата, но до момента травмы или не резко выраженные или даже бывшие в латентном потенциальном состоянии. Во-вторых, под влиянием травмы могут выявляться, если можно так выразиться психотические синдромы», «психотические комплексы», комплексы также коррелирующие с определенным типом психопатии, похожие на острый приступ шизофрении или на приступ эпилептического эквивалента, когда нужно говорить уже не о свойствах личности, не о чертах характера, хотя бы уродливых и усугубленных, а о настоящем психическом расстройстве, расстройстве более глубоком и более элементарном, расстройстве ряда психических функций (приступы кататонии, мутизма, страха, приступы расстройства сознания, злобной тоски и т.д.). Можно ли резко различить эти два типа реагирования и первый тип называть характерологическим, а второй – конституциональным в узком смысле слова, – на этот вопрос мы склонны а соответствии с нашей общей концепцией отвечать отрицательно.

Шизоидные реакции. Среди шизоидных психопатов есть такие, у которых всякое соматическое и психическое вредное воздействие обязательно вызывает обострение специфических конституциональных их особенностей вплоть до психотических, похожих на шизофрению вспышек, быстро и без следа ликвидирующихся по миновании травматизирующего фактора. Особенно часто такого рода явления наблюдаются после психических травм. При этом психотические состояния в собственном смысле этого слова с кататоническими явлениями, с расстройствами сознания – то, что можно было бы назвать шизофренической психогенной реакцией, – представляют сравнительно редкое явление. Сугубая осторожность здесь особенно необходима потому, что относимые сюда случаи иной раз оказываются первыми, сравнительно благоприятно заканчивающимися приступами настоящей шизофрении. Для постановки диагноза шизофренической реакции во всяком случае необходимо наличие живого аффекта, возможность установить связь содержания психотических проявлений с вызвавшим психоз переживанием, сравнительно небольшая продолжительность болезни и полное восстановление препсихотической личности на том уровне, на котором она была до начала вспышки. Здесь уместно отметить также, что иной раз бывает трудно провести и дифференциальный диагноз между кататонической формой шизофрении, присоединившейся к психическому потрясению (например, тюремному заключению), и затянувшимися случаями психогенного ступора. Как показывает клиническое наблюдение, эти последние, действительно, чаще всего развиваются у более или менее ярко выраженных шизоидных психопатов.

Наибольший интерес среди конституциональных шизоидных реакций представляют, однако, не эти случаи, а состояния (их описал Фрумкин), при которых у лиц с не очень резко выраженными шизоидными конституциональными компонентами под влиянием психической травмы, обыкновенно более или менее длительной и тяжелой, чаще всего нравственно изолирующей ситуации (подозрение в совершении какого-нибудь неблаговидного поступка, угроза разоблачения порочащих сведений, нахождение под судом и т.д.) временно происходит как будто какой-то структурный сдвиг в характере, причем личность одновременно с расстройством настроения получает ярко выраженные шизоидные черты, тогда как все другие ее особенности сглаживаются и отодвигаются на задний план. Одновременно с потерей душевного равновесия человек делается резко замкнутым, подозрительным, странным и одновременно вялым, безразличным, даже как будто тупым. Подозрительность у таких людей достигает степеней, на которых почти стирается отличие от параноидной реакции в узком смысле этого слова. Характерно, что все описанные черты очень быстро стушевываются вскоре же по миновании вызвавшей их ситуации, восстанавливая прежнюю структуру личности и оставляя после себя только состояние легкой настороженности и недоверчивости.

Эпилептоидные реакции. Вопрос, бывают ли «настоящие» эпилептические припадки следствием психических травм, решается по-разному; мы склонны отвечать на него положительно. Так называемая аффект-эпилепсия представляет сборную группу, в которую входят, по-видимому, с одной стороны, случаи истинной генуинной эпилепсии, в которых психическая травма может служить только провоцирующим моментом (истерофилия Левандовского), а с другой, – случаи психопатии со склонностью реагировать на аффективные переживания припадочными состояниями, сходными, но, быть может, не всегда тождественными с эпилептическими припадками. Близкое отношение к эпилептоидному кругу имеют также и упомянутые уже выше, сравнительно редкие, расстройства сознания, сопровождающие состояние так называемого патологического аффекта. Наконец, и расстройства настроения – как у психопатов эпилептоидного типа, так и у настоящих эпилептиков – также нередко возникают реактивно. Здесь уместно упомянуть, что все психогенные реакции импульсивного типа; по-видимому, охотнее всего возникают у психопатов эпилептоидной группы.

Аналогично описанным выше острым шизоидным – несомненно наблюдаются эпилептоидные реактивные состояния (Ганнушкин, Фридман). Под влиянием тяжелых переживаний, больших неудач, огорчений – длительных, повторных, интенсивных – у некоторых людей развиваются длительные расстройства настроения, выражающиеся в озлобленности, гневливости, тоске. Больной озлобляется, обнаруживает все отрицательные черты своей психики, старается выявить себя возможно жестче, антисоциальнее, пренебрегает всеми правилами и навыками общежития; он отмежевывается от общества, старается как можно больше навредить, отомстить этому обществу; он не погружается в самого себя, как шизоид, он ведет борьбу; эта борьба есть результат чувства мести, чувства озлобления больного против общества, которое не дало ему счастья, уюта, места в жизни, и против тех условий, в которых он очутился. Обладая всеми атрибутами постоянных свойств личности, это состояние, однако, большею частью бывает временным, длящимся только известный срок (недели, месяцы). Чрезвычайно важно подчеркнуть, что такого рода реакции могут развиваться не только у резко выраженных эпилептоидных психопатов, но, также и у людей, в психике которых эпилептоидные компоненты только намечены.

Циклоидные реакции. У конституциональных психопатов циклоидного круга психические травмы чаще всего вызывают депрессивные состояния. Предположение некоторых психиатров о возможности развития после психических травм маниакальных состояний до сих пор не получило окончательного подтверждения и вызывает серьезные возражения. Легкие гипоманиакальные состояния, по-видимому, иной раз возникают как следствие контрастных переживаний, например, после освобождения из длительной тяжелой ситуации; по существу они аналогичны эйфории выздоравливающих.

Можно ли говорить об острых циклоидных состояниях в том же самом смысле, как об острых состояниях шизоидных и эпилептоидных, остается пока неясным. Если иметь в виду не формальную сторону дела, не вопрос о терминах, а исключительно существо дела, то, конечно, можно считать установленным, что у психопатов циклоидной группы под влиянием соответствующих факторов могут развиваться острые временные реактивные состояния, резко выявляющие обычные черты их психики; однако этот факт приходится сопоставить с тем несомненным клиническим наблюдением, что у одних и тех же индивидуумов той же циклоидной группы наряду с реактивными состояниями (депрессивного характера) имеют место и спонтанно развивающиеся приступы депрессии (меланхолические фазы). Это сопоставление делает лишним и ненужным дальнейшие разграничения (см. раньше сказанное о реактивной депрессии).

Если не ограничиваться шизоидными, эпилептоидными, циклоидными психопатиями, а иметь в виду и другие клинические типы конституционального предрасположения, то нужно сказать, что и другие свойства личности, эту личность определенно характеризующие и дающие ей своеобразную общую окраску, как-то: мнительность, подозрительность, склонность к навязчивым мыслям, склонность к сверхценным образованиям, лживость, склонность к бродяжничеству и т.д. (см. соответствующие психопатии), могут при соответствующей ситуации – выявляться, выступать наружу – временно, на известный короткий срок, давая таким образом реакцию, реактивное состояние того или другого содержания. Клинические наблюдения показывают, что в таких случаях гораздо чаще дело идет не о реакциях, а о развитии личности, т.е. о состояниях длительных, стойких, а не преходящих (почему относящийся сюда материал и будет приведен в глазе о «развитии» психопатической личности), однако отдельные клинические факты определенно показывают, что существуют и острые реактивные состояния такого типа. Как на чрезвычайно яркую иллюстрацию мы сошлемся на наблюдавшийся нами случай, когда психопат, в психике которого склонность ко лжи вовсе даже не занимала особенно выдающегося места, вошел в короткое (на несколько недель) реактивное состояние, сплошь заполненное вымыслами и всевозможными выдумками.