Психиатрия: конспект лекций - Е. Гейслер

Еще один кардинальный симптом шизофрении – аутизм, под которым понимают ослабление связей с реальностью, чрезмерное погружение в свой внутренний мир. Внешние обстоятельства мало влияют на содержание душевной жизни больного, которое определяется необычными, оторванными от повседневности мыслями, фантазиями, грезами, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В одних случаях больные почти полностью отгорожены от окружающего, в других проявления аутизма ограничиваются чрезмерной склонностью к самоанализу, некоторой отстраненностью от действительности. К частным проявлениям аутизма могут быть отнесены глазная интраверзия (взгляд, «устремленный в себя»), аутоэротизм.

Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются прежде всего в апатической окраске настроения или в глубокой апатии. Часто эти изменения в зависимости от их выраженности называют эмоциональным притуплением или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким. Эмоциональная тупость иногда своеобразно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций.

Из других стойких аффективных изменений характерны эмоциональная неадекватность и амбивалентность.

Для больных шизофренией типична патология волевых функций. Особенно часто выявляются в разной степени выраженные слабость побуждений, снижение активности. В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к деятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала), в других больные почти полностью бездеятельны. Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологических потребностей (абулия).

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы механически, без чувства внутренней активности. В соответствии со сложившимися стереотипами они выполняют служебные, семейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему.

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность.

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулический, или вялоапатический, синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении. Преимущественно у больных шизофренией возникают такие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность.

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влечений выражается в их угнетении, усилении или извращении. Больным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны: прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения (вплоть до публичного мастурбирования), нанесение телесных самоповреждений, попытки самоубийства, выполняемые необычными, мучительными способами, жестокое обращение с людьми, истязание животных и другие проявления так называемых садомазохистских тенденций.

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны. Главным образом при шизофрении отмечаются: разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутистическое мышление, символическое мышление, формальное мышление, резонерское мышление, аморфное мышление (недостаточная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса.

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мышления мало выражены или клинически не определяются. Некоторым больным свойственны: высокий уровень абстрактного мышления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов. Такие особенности мышления порой позволяют больным добиваться выдающихся результатов в различных областях профессиональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечеловеческих ценностей создана больными шизофренией. Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены. В качестве примеров достаточно назвать И. Ньютона, Ф. Ницше, Н. В. Гоголя, В. Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают. Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждений и эмоционального компонента памяти.

Мимика у многих больных шизофренией болезненно изменена. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, манерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда отсутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса.

Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движений.

Коммуникативные функции у большинства больных шизофренией в той или иной мере нарушены. Чаще встречается замкнутость, избирательная общительность, формальный контакт. В крайних случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме». Выполняя семейные обязанности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отношений с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами. Вместе с тем больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и больным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно становить доверительные отношения с пациентом, получить доступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими – психическая обнаженность (утрированная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми).

Поведению больных шизофренией часто свойственны различного рода странности, чудаковатость, парадоксальность. Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон поведения: бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и интересов, профессиональной деятельности.

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно претенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные системы мероприятий для поддержания здоровья и продления жизни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, так как на человеческую жизнь «отпущено определенное количество дыханий». Одни в любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая семью средств к существованию. Третьи необычными способами выполняют профессиональные обязанности: преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке.

Продуктивная психопатологическая симптоматика. Шизофренический бред отличается особой неправдоподобностью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием поведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бреда по содержанию. Вместе с тем ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофренией: бред реформаторский, психического воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, особенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже. Существенное место среди клинических проявлений шизофрении занимают психические автоматизмы, особенно идеаторные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматывания воспоминаний, транзитивизм.

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный. Реже встречается вербальный галлюциноз.

Кататонические и гебефренные расстройства возникают в основном в рамках шизофрении.

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией достаточно часто. Шизофреническим маниям и депрессиям свойственен ряд особенностей. У больных шизофренией преимуществен но развиваются атипичные мании: гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая. Для шизофренических депрессий характерны эндогенные качества (витальная окраска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения), а также кататонические включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторичной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследования, воздействия), и психические автоматизмы.

Состояния помраченного сознания при шизофрении бывают относительно редко. У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное. Если расстройство сознания развивается, оно носит онейроидный характер. В особо редких случаях возможно аментивноподобное помрачение сознания.