Современные хирургические инструменты - Геннадий Семенов

– тонкую паутинную оболочку.

В момент прокола твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение «провала» (иногда ощущается характерный хруст). После этого для попадания в подпаутинное пространство нужно продвинуться вперед на 1–2 мм и извлечь мандрен. Появление капель ликвора свидетельствует о правильности выполнения манипуляции.

При выполнении пункции следует соблюдать следующие правила:

– Пункция должна производиться совершенно безболезненно.

– Движения иглы должны быть плавными (при резких движениях конец иглы может отломиться).

– Если пункционная игла сломалась, необходимо ее немедленно удалить, захватив конец пинцетом или кровоостанавливающим зажимом. При необходимости используют оперативный доступ для извлечения конца иглы.

– Тонкие перекладины в подпаутинном пространстве могут перекрывать просвет иглы, затрудняя ток жидкости. Обычно при повороте иглы вокруг оси это препятствие разрушается, и истечение ликвора возобновляется.

– Возникновение в момент проникновения в подпаутинное пространство острых стреляющих болей, иррадиирующих в ногу, свидетельствует о раздражении корешка «конского хвоста». Для устранения этого осложнения следует немедленно извлечь иглу.

– При неудаче следует предпринять новую пункцию в соседнем межостном промежутке.

Особенности пункции живота

Показания:

– удаление асцитической жидкости;

– использование методики «шарящего катетера»;

– необходимость лапароскопии;

– применение эндовидеохирургического метода выполнения оперативных вмешательств....

Внимание!

Для выполнения в полости живота эндовидеохирургических операций с помощью дистанционных манипуляторов и оптики применяют троакары специальной конструкции.

Конструктивные особенности:

– Прочный цилиндрический корпус троакара имеет наружный диаметр 6–7 мм и внутренний диаметр 5–6 мм.

– Длина цилиндра составляет 150–200 мм.

– Для лучшего сопряжения с рукояткой цилиндр имеет небольшое расширение.

– Рабочая часть стилета имеет форму трехгранной пирамиды с остро заточенными краями.

...

Маленькие хитрости:

Под яркими лучами света грани хорошо заточенного стилета блестят. Грани затупившегося стилета матовые. Хорошо заточенным стилетом можно легко проткнуть картон толщиной 2 мм.

– Рукоятка стилета имеет грушевидную форму, удобную для фиксации в ладони. В некоторых случаях рукоятка уплощена (форма гитары).

– Рукоятка имеет со стилетом резьбовое соединение.

...

Внимание!

Стилет должен входить в цилиндр с некоторым усилием. Если закрыть просвет цилиндра пальцем, в момент извлечения стилета обычно раздается характерный хлопок (рис. 49).

Рис. 49. Общехирургический троакар (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общий вид; б – отдельные элементы троакара.

Положение больного:

– при удалении асцитической жидкости – сидя на операционном столе;

– при лапароскопии или применении метода «шарящего катетера» – лежа.

Место пункции определяют по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Предварительно ткани переднебоковой стенки в зоне пункции инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина.

В точке пункции производят скальпелем разрез кожи длиной 10–15 мм.

Троакар фиксируют в правой руке, плотно охватывая рукоятку ладонью. Пальцами левой руки следует фиксировать кожу в месте пункции. Приставив троакар перпендикулярно к брюшной стенке, производят пункцию живота.

Зоны сопротивления:

– белая линия живота;

– внутрибрюшная фасция.

Критерием правильности выполнения манипуляции при асците является истечение жидкости после извлечения стилета....

Внимание!

Для предупреждения развития коллапса при падении внутрибрюшного давления следует периодически закрывать просвет троакара стилетом. Кроме того, нужно наложить бандаж на брюшную стенку с помощью простыни или полотенца.

При появлении крови из троакара манипуляцию следует прекратить. Появление признаков внутреннего кровотечения из-за возможного ятрогенного повреждения сосудов брюшной полости является показанием для лапаротомии, выявления источника кровотечения и его остановки.

Пункцию живота в ряде случаев производят с диагностической целью. Если через цилиндр троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или кишечное содержимое, то диагноз можно считать установленным.

При использовании методики «шарящего катетера» через цилиндр троакара в полость живота вводят по определенному алгоритму полихлорвиниловый катетер диаметром 3–6 мм и длиной 500 мм.

Через цилиндр троакара может быть введен лапароскоп.

...

Внимание!

Особенности конструкции троакаров для эндовидеохирургии описаны в разделе 20.

Конструктивные особенности лигатурных игл описаны в разделе 11.4.

10. Иглодержатели

Иглодержатель – хирургический инструмент, предназначенный для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов.

Требования, предъявляемые к иглодержателям

1. Обеспечение точности проведения иглы на всех стадиях наложения швов.

2. Надежность фиксации иглы в рабочей части инструмента.

3. Простота захватывания и освобождения иглы.

4. Отсутствие «рубящего эффекта» при фиксации иглы.

5. Универсальность при необходимости соединения тканей с разными свойствами.

6. Стабильность положения в руке хирурга.

7. Соответствие требованиям эргономики.

8. Сохранение рабочими поверхностями эксплуатационных свойств длительное время.

9. Возможность соединения краев раны не только на поверхности, но и в глубине раны одним и тем же инструментом.

10. Сбалансированность конструкции, исключающая возникновение «рычажного» эффекта.

Конструктивные особенности иглодержателей

Элементы конструкции иглодержателя представлены на рис. 50.

Рис. 50. Элементы, составляющие конструкцию иглодержателя (по: Medicon Instruments,1986 [7]): 1 – рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 – замок; 3 – рукоятки; 4 – кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 – кремальера.

Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконечные.

Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:

– продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений);

– поперечные насечки – мелкие или глубокие;

– крестообразные насечки (рис. 51).

Рис. 51. Варианты насечек на рабочих поверхностях иглодержателей (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]): 1 – продольная борозда; 2 – поперечные насечки; 3 – крестообразные насечки.

Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя. Конструкция рабочих частей (браншей) иглодержателей может быть цельной. Однако в ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных (заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некоторых случаях замок у иглодержателя отсутствует – рукоятки иглодержателя удерживаются сомкнутыми пальцами руки. Подобные иглодержатели без замка обычно используют при работе с атравматическими иглами. Это обеспечивает легкость прилагаемых усилий, прецизионность действий, устойчивое положение иглы без ее деформации. Для выполнения необходимых манипуляций обе рукоятки иглодержателя обычно заканчиваются кольцами.

...

Внимание!

В большинстве конструкций иглодержателей кольца имеют овальную форму и одинаковые параметры. Однако в некоторых моделях кольцо для большого пальца имеет большие размеры, а соответствующая рукоятка несколько короче.

Правила пользования иглодержателями

...

Маленькие хитрости:

Правильное положение стандартного иглодержателя в руке хирурга должно быть следующим:

– в кольца иглодержателя вводят соответственно дистальные фаланги I и IV пальцев;

– место вблизи оси перекрещивающихся рукояток фиксируют кончиком II пальца.

Таким образом, пальцы руки образуют фигуру в виде треугольника, обеспечивающую устойчивое положение инструмента в руке (рис. 52).

Рис. 52. Правильное положение иглодержателя в руке хирурга (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В. Хирургический шов, 2002 [5]).

Не рекомендуется продевать в кольца иглодержателя ногтевые фаланги I и II пальцев. В этом случае через концы пальцев будет проходить ось вращения, придающая иглодержателю неустойчивое колеблющееся положение.