Портретный метод в психотерапии - Гагик Назлоян

В некоторых исключительных случаях автопортрет может лепиться в домашних условиях, перед зеркалом, как в случае Е. К. Обязательные условия при этом: во-первых, дверь в комнату, где работает больной, должна быть открыта для актуального или потенциального присутствия других людей, поскольку психотерапевтический автопортрет не должен создаваться в условиях изоляции больного скульптора; во-вторых, на разных этапах лепки необходимо обращение к психотерапевту с очередной готовой маской.

Процедура изготовления скульптурного автопортрета предполагает новую форму общения с пациентом, существенно отличную от традиционной. Врач может садиться рядом, беседовать, вмешиваться в работу, отходить, наблюдать пациента со стороны, слушать его беседы с «коллегами», фиксировать изменение выражения лица больного в зеркале, производить видео– или фотосъемку, разговаривать с пациентом на различном расстоянии и с разных сторон, задавать ему любые вопросы. К пациенту может подойти специалист по бодиарттерапии, сделать массаж лица (лепка по живому лицу) или наложить грим. В эти моменты больные абсолютно доступны и врач может «режиссировать» любые, даже постановочные сцены. Пауза наступает, когда больной обращается к лечащему врачу с вопросом, что делать дальше.

Процесс скульптурного автопортретирования предполагает совместное творчество пациента и врача, причем пациент занимает в нем активную позицию. Возникает возможность сколь угодно длительного общения врача и больного. В атмосфере сотворчества пациент раскован, открыт общению, откровенен. Нередки признания вроде такого: «Я много лет ношу это в себе и теперь решила признаться».

Так началась исповедь М. К., 1967 г. р. Это была высокая, крупная брюнетка с короткой стрижкой, с резкими, мужскими манерами. Взгляд мягкий, нежный, беззащитный, но временами делается жестоким. Говорит медленно, мелодично. Родилась в семье артиста цирка и стюардессы. Мать энергичная, волевая, педантичная, была связана с криминальным бизнесом (краденые вещи, наркотики, драгоценные камни), попадала в тюрьму. Ее беременность дочерью протекала с токсикозом, роды затяжные сухие. В детстве М. К. была беспокойным болезненным ребенком. В возрасте двух лет отмечались на фоне повышенной температуры приступы с потерей сознания, спазмом мышц гортани, нарушением дыхания, генерализованными тоническими судорогами. С 5 лет стала испытывать страхи. Общение давалось с трудом. Питала «отвращение» к мужчинам, так как друзья матери были несдержанны с нею. Один случай не вызывает сомнения, когда ее насильно поцеловал в губы любовник матери. Хотела быть мальчиком – не могла примириться со своей «женской оболочкой». В школу пошла шести лет, училась легко, но были трудности с адаптацией в коллективе: М. чувствовала свое несходство с другими девочками, она одевалась и вела себя подчеркнуто по-мужски, думала о возможности изменения пола. Физиологическое развитие не отклонялось от нормы, месячные с двенадцати лет, регулярные. С раннего детства увлекалась музыкой, обнаруживая незаурядные способности – абсолютный слух, музыкальная память, композиция. После окончания музыкального училища поступила в консерваторию. Окончила три факультета, затем работала на кафедре струнных инструментов, преподавала по классу скрипки, одновременно работала дирижером симфонического оркестра. Первое серьезное проявление болезни случилось в 17 лет. Формальная причина – ссора матери и отчима. Она вдруг стала кричать, пыталась бежать куда-то, строила кому-то «рожи». Это событие помнит частично – сперва стало распирать в горле, ощутила некое давление, которое поднималось к голове, а в ногах невесомость, было тесно в комнате: «Я задыхалась и если бы там осталась, я бы, наверное, кого-нибудь убила». Обратились к психиатру. Лечилась у частного врача (в стационар поступила один раз, диагноз «шизофрения»). Описанный приступ повторялся по 2–3 раза в год. С 24 лет имели место судорожные припадки с потерей сознания и частые эквиваленты с агрессией, наплывами мыслей, ощущением нереальности окружающих предметов, а также déjà vu, jamais vu. В 1992 г. диагноз шизофрении был нами пересмотрен, получала противосудорожную терапию. Через год, в январе 93-го проходила курс лечения техникой автопортрета. Матери помогала в опеке женщина средних лет, которая находилась с нашей пациенткой в сексуальной связи. «Любовница» М. К. описывала приступы во время полового акта, когда та душила ее. При поступлении поведение несколько демонстративное, с вызовом, иронией. Признавать себя больной отказывалась, но ради матери готова была выполнять врачебные инструкции. Первое время работала медленно, нехотя, желая показать, что все это ей не нужно. О своей внешности говорила, что не нравится себе. «Я не могу описать себя, я себя не вижу!» Например, не могла определить цвет своих волос, но особенно резко критиковала свое тело по вторичным половым признакам. От своей мечты изменить пол не отказывалась. Постепенно стала больше времени уделять лечению, работала с усердием, делала успехи, особенно в изображении деталей. С осознанием своей болезни появилось особое рвение к работе и исполнительность в приеме лекарств. Наиболее яркий эпизод был зарегистрирован во время работы над автопортретом при наложении грима лечащим врачом. Эта была исповедь, продиктованная в эмоционально насыщенной манере. На одном дыхании сообщила о своих злых намерениях и действиях, имевших место в возрасте 10 лет. Вот отрывок этого признания. «Когда я была маленькой, у нас пропала собака, и мама не могла понять, куда она исчезла. А это я отвела ее в подъезд, разрезала на куски, попробовала на вкус засунула в мешок и выбросила. С тех пор я очень часто мою руки, потому что мне кажется, что кровь моей собаки на моих руках. В другой раз я встала на кошку и стояла, пока из нее не вылезли кишки. У меня все время есть это желание – убить человека, однажды стояла на мосту и вдруг увидела незнакомого мне человека, мне страшно захотелось убить его, я точно представила себе, как я это сделаю и как из него потечет кровь, даже чувствовала вкус его крови на губах. Я кинулась к знакомой, чтобы не сделать этого, потому что если это сделаю один раз, то меня уже не остановить». Однажды М. К. предложила нашей сотруднице выйти за нее замуж. После отказа внезапно возбудилась, стала душить ее, бить об стену. Даже несколько мужчин не справились с нею, приступ прекратился через 5 минут. Сразу после приступа – мышечная дрожь, в течение часа была дезориентирована, растеряна, взгляд тревожный, испуганный. Больная полностью амнезировала это состояние, а при его упоминании краснела, чувствовала себя неловко: «Помню только злобу и желание крушить, ломать, уничтожать от чувства безысходности». В начале приступа, по ее словам, чувствовала вспышки яркого света, гул в ушах, тошноту и сердцебиения. После этого случая работа над автопортретом развивалась успешно, состояние заметно улучшилось. И чем больше делалось сходство с оригиналом, тем мягче и доступнее становилась наша пациентка. С тех пор лечение проходило, как по программе, приступы слабели, их амплитуда уменьшалась, со временем они полностью прекратились. К своему лечащему врачу-мужчине относилась с нежностью и привязанностью, не скрывая появления первых гетеросексуальных переживаний. К концу лечения мысли о смене пола не высказывала и даже к своей партнерше относилась как к доброму другу. На второй этап приехала в июне 1993 г., чтобы подготовить себя для переезда на постоянное место жительства в Париж. Учится в аспирантуре Парижского университета, подрабатывает в качестве няни трех малолетних детей, припадков и эквивалентов последние семь лет не наблюдалось.

Одно из главных преимуществ контакта врача с пациентом при автопортретировании – обращение к больному с обсуждением его развивающегося во времени образа (предметное общение). Такая щадящая форма психотерапевтического контакта позволяет преодолеть сопротивление пациента и быть естественным и равноправным со своим партнером. В отличие от других способов психотерапии здесь врач надежнее защищен от фиксации переноса. Доверительная беседа открывает возможность наиболее полного наблюдения и изучения больного, врач освобождается от необходимости выстраивать беседу по заранее разработанному плану. Если в портретной терапии психотерапевтическое поле совпадает с полем художника и модели, то здесь используется структура общения мастера и подмастерья, в психотерапевтическом аспекте врач принимает образ идеального третьего, разрешающего конфликт между человеком и его зеркальным образом, между здоровьем и болезнью.

Длительное непосредственное общение с пациентами в творческом процессе позволяет выявить нарушения координации движений, концентрации внимания, волевой активности; определить степень заторможенности, утомляемости, способности к мелким точным движениям. Результат работы, маска, безотносительно к уровню профессионализма показывает грубые пространственные нарушения у больного, асимметричность этих расстройств, стереотипность и символизм в мышлении, его бессвязность и многое другое. Расширяются возможности дифференциальной диагностики органических и функциональных расстройств. Уже первые маски больных с диагнозом шизофрении, выполненные в реалистической или в символической манере, позволяют усомниться в правильной постановке этого диагноза.