2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой - Валерий Периостовцев

Рис. 4.1. Заболевание околосуставной ткани

Все заболевания околосуставных мягких тканей можно разделить по следующим направлениям:

● первично-воспалительные – когда воспалительный процесс переходит с прилежащих структур, чаще всего с суставов при артритах;

● первично-дегенеративные, когда развитие воспаления связано с микротравматизацией сухожилий, связок при чрезмерных нагрузках и (или) при нарушении трофики в мягких тканях.

Нейротрофические расстройства способствуют более частому развитию плечелопаточного периартрита (ПЛП) у лиц с корешковыми синдромами в шейном отделе позвоночника. Эти же механизмы лежат в основе возникновения ПЛП после перенесенного инфаркта миокарда.

Эндокринные нарушения, вызывающие ухудшение обменных процессов в тканях, объясняют более частое развитие периартритов у женщин в период менопаузы.

У больных с врожденной неполноценностью соединительной ткани (диффузной дисплазией соединительной ткани) микротравмы сухожилий и связок возникают даже при незначительных физических нагрузках, с последующим развитием воспалительных явлений. Эта ситуация чаще всего является причиной болей в области суставов, проявляющихся у лиц молодого возраста.

Диагностика и лечение

Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и двигательными расстройствами. В этой ситуации диагностика связана с дифференцированием поражения околосуставных (периартикулярных) тканей от поражения собственно суставов – артрита (табл. 1).

Таблица 1

Определение характера поражения опорно-двигательного аппарата

Для диагностики периартикулярных поражений (инструментальный метод) используется термографическое исследование, основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение dT наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется УЗИ суставов, которое помогает выявить наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах, латентно протекающие разрывы сухожилий и связок, увидеть точную локализацию очага воспаления.

Общие подходы к лечению сводятся к следующему:

● исключение провоцирующих факторов – ограничение нагрузки на пораженную конечность; при выраженном воспалении – полный покой конечности;

● противовоспалительная терапия (НПВП), местное использование мазей с противовоспалительным действием (фастум гель, долгит, диклофенак гель и т. д.), компрессы с 30 %-м раствором димексида на зону наибольшей болезненности, локальное введение кортикостероидов в пораженную структуру;

● улучшение обменно-трофических процессов – после уменьшения выраженности воспалительной реакции (уменьшение болевого синдрома, отсутствие ночных болей) с помощью магнитотерапии, лазеротерапии, электрофореза с димексидом, рапой, грязевых аппликаций (озокерит, парафин), витаминотерапии (никотиновая кислота, витамины группы В, антиоксиданты), биостимуляторов (алоэ, солкосерил, траумель, Zeel T);

● реабилитация – ЛФК; при стихании воспалительных явлений, но сохраняющемся снижении объема активных движений применяются массаж с разработкой сустава, электрофорез с лидазой, бальнеотерапия.

Область плечевого сустава

Субакромиальный бурсит. Субакромиальная бурса отделена от полости плечевого сустава капсулой с проходящим в ее толще сухожилием надостной мышцы. В латеральную сторону бурса продолжается в поддельтовидную бурсу. Сверху бурса ограничена акромионом и торако-акромиальной связкой (рис. 4.2). Субакромиальный бурсит чрезвычайно часто является причиной боли в области плечевого сустава у больных ревматоидным артритом, в то время как истинный артрит плечевого сустава встречается значительно реже.

Дифференциальный диагноз проводят с артритом плечевого сустава, артритом ключично-акромиального сустава, тендинитом надостной мышцы. Для этого используют пробу Дауборна, или тест «болезненной дуги». Больной отводит вытянутую руку в сторону до касания уха и медленно ее опускает. При субакромиальном бурсите и тендините надостной мышцы боль возникает в средине движения (отведение на 60–120°). При патологии ключично-акромиального сустава наблюдается болезненность при приближении вытянутой руки к уху (верхний сектор – последние 15–20° дуги).

Подтверждает диагноз пальпаторная болезненность в проекции ключично-акромиального сустава. Для того чтобы исключить тендинит надостной мышцы, проводят тест сопротивления активному отведению плеча. Прижав руку больного к туловищу, врач просит отвести эту же руку в сторону. Происходит напряжение надостной мышцы при неподвижной руке. При субакромиальном бурсите проба безболезненна, тогда как при тендините надостной мышцы возникает боль в области плеча.

Рис. 4.2. Субакромиальный бурсит

Тендиниты мышцвращающей манжеты плеча. Вращающая манжета плеча образована четырьмя мышцами: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Эти мышцы участвуют в отведении и наружной ротации плеча. Подлопаточная мышца начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Она участвует во внутренней ротации плеча.

Тендиниты этих мышц – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава. Это связано с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах и большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. Для поражения мышц манжеты характерна боль в верхне-наружном отделе плеча, иногда с иррадиацией в локоть. Боль, как правило, возникает после нестандартных физических нагрузок, например работы с высоко поднятыми руками при покраске потолка, шпатлевке, наклеивании обоев и т. п. Чаще поражаются сухожилия надостной мышцы. Возникает боль в среднем секторе дуги при пробе Дауборна, а также при сопротивлении активному отведению плеча.

При поражении подостной/малой круглой мышц характерна положительная проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Для проведения пробы больной сгибает руку в локтевом суставе на 90°. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье и просит больного толкать руку наружу, оказывая сопротивление этому движению. В момент проведения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.

При поражении подлопаточной мышцы характерна положительная проба сопротивления активной внутренней ротации. Проводится аналогично описанной выше, только больного просят толкать руку внутрь.

Иногда определяется пальпаторная болезненность в проекции пораженных сухожилий. Больного просят положить руку на противоположное плечо. Под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку пальпируют сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину. Под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку пальпируют сухожилие подлопаточной мышцы.

Тендинит длинной головки бицепса. Сухожилие длинной головки бицепса проходит по межбугорковой борозде в капсулу плечевого сустава. Выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава создает синовиальное влагалище для этого сухожилия. При тендините сухожилия длинной головки бицепса возникает боль в верхне-передних отделах плеча. Боль также возникает после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы, таких, например, как поднятие тяжестей.

При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты. Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, сопротивляясь этому движению; при поражении длинной головки возникает боль.

Область локтевого сустава

Наружный эпикондилит («локотьтеннисиста»). К латеральному надмыщелку плечевой кости прикрепляются мышцы, участвующие в разгибании кисти, – длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (мышцы сжатого кулака) и плече-лучевая мышца. Воспаление сухожилий этих мышц в месте прикрепления их к кости носит название латеральный эпикондилит. Мышцы являются слабыми сгибателями предплечья, поэтому при их поражении функция локтевого сустава практически не страдает.