Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл

Чтобы снять вызываемое миофасциальными триггерными точками напряжение короткого сгибателя пальцев стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности так, чтобы ему было удобно, а стопу в голеностопном суставе устанавливают в нейтральное положение (см. рис. 26.6, в). Врач наносит несколько параллельных полос хладагентом (или льдом) по подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев, в то же время осторожно разгибая меньшие пальцы стопы, чтобы расслабить их мышцы. Повторно нанося хладагент, врач добивается максимального расслабления мышц, после чего обработанный участок немедленно согревают грелкой-подушкой.

Эту процедуру можно модифицировать так, чтобы включить в обработку мышцу, отводящую большой палеи стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 26, г). Хладагентом орошают всю подошвенную поверхность стопы, большой палец и внутренний край стопы, а все пять пальцев стопы при этом одновременно пассивно разгибают.

Evjenth и Hambeig [36] описали способы растягивания мышцы, отводящей большой палец, короткого разгибателя большого пальца и короткого сгибателя пальцев стопы, ни один из которых не предусматривает охлаждения, поскольку эссенциальная болевая зона, подлежащая охлаждению, прикрыта кистью руки врача. Вместе с тем при этих способах лечения есть возможность обеспечить стабилизацию стопы, и они весьма полезны, когда используют только постизометрическую релаксацию.

13. Обкалывание миофасциальных триггерных точек (рис. 26.7)

Рис. 26.7. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах правой стопы:

а — наиболее дистально расположенная ТТ в коротком разгибателе пальцев стопы. X — наиболее дистально расположенная TT в коротком разгибателе большого пальца стопы;

б — обкалывание ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы по медиальной стороне стопы;

в — обкалывание ТТ в мышце, отводящей мизинец стопы, по латеральной стороне стопы.

Если неинвазивные методы лечения (периодическое охлаждение и растягивание, постизометрическая релаксация по Lewit и ишемическая компрессия) оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных триггерных точек. Процедура выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки описана в главе 2 том 1 и у Travell и Simons [102].

Перед тем как выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки на стопе, место введения инъекционной иглы необходимо обработать спиртом или более сильным йодсодержащим антисептическим препаратом. У лиц, занятых работой на ферме или саду, так или иначе связанных с навозом, стопы нужно обработать перекисью водорода, чтобы уничтожить споры возбудителя столбняка. Завершив обкалывание, иглу извлекают, а точку вкола прижимают, чтобы обеспечить кровоостанавливающий эффект; на место инъекции наклеивают полоску лейкопластыря. Такие меры предосторожности — обработка места вкола перекисью водорода и наложения лейкопластыря в общем не применяются при обкалывании миофасциальных триггерных точек в других частях тела человека, но являются необходимыми при обкалывании стопы.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек осуществляют периодическое охлаждение и пассивное растягивание мышц, как это было показано для каждой отдельной мышцы в предыдущем разделе главы, а затем незамедлительно согревают охлажденную конечность, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. По завершении всех описанных выше процедур пациент совершает несколько циклов медленных активных физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности суставов стопы; при этом происходит полное укорочение и удлинение мышцы, подвергнувшейся обкалыванию. Это позволяет уравнять длину саркомеров и нормализовать функцию мышц.

Короткие разгибатели пальцев стопы (см. рис. 26.7)

Для обкалывания: миофасциальных триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы больного укладывают на спину на подушку и укрывают одеялом, чтобы создать ему наиболее комфортное положение. При помощи поверхностной пальпации врач находит уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированную с ним триггерную точку, отмечает место ее нахождения и слегка растягивает пальцами в стороны кожу для лучшего гемостаза вокруг триггерной точки. Для обкалывания поверхностных ТТ берут иглу данной 37 мм, размера 22; в ряде случаев можно воспользоваться и более короткой иглой — 25 мм. Реакция пациента на попадание иглы в ТТ проявляется симптомом «прыжка» или разгибанием пальцев; обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе. До извлечения инъекционной иглы врач пальпирует окружающий участок, чтобы обнаружить дополнительные очаги болезненности и при необходимости обколоть резидуальные триггерные точки.

На рис. 26.7, а крестом (X) отмечено местоположение миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы. Процедура обкалывания этих точек аналогична таковой, описанной для триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы, за исключением места введения иглы.

Отводящие мышцы пальцев стопы

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности (см. рис. 26.7, б). Тщательно обработав стопу, при помощи поверхностной пальпации локализуют уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные ТТ. Обкалывание выполняют инъекционной иглой размера 22, длиной 37 мм, используют шприц объемом 10 мл. Вряд ли целесообразно ожидать обнаружить миофасциальную триггерную точку в мышце, отводящей большой палец стопы, в поверхностной части стопы, поскольку мышца отличается значительной толщиной. Основные миофасциальные ТТ этой мышцы очень часто залегают в непосредственной близости к кости, так что возникает необходимость продвигать конец инъекционной иглы до надкостницы и затем начинать поиск активных триггерных точек. Следует особо подчеркнуть, что глубоко расположенные ТТ нередко остаются незамеченными Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на глубоко заложенную миофасциальную триггерную точку, возникает ощущение, что игла наткнулась на резиновый жгут; у некоторых пациентов при этом появляется болевая реакция. Локальная судорожная реакция, если она возникает, проявляется сгибанием большого пальца стопы. После этого врач вводит 0,5 % раствор новокаина и зондирует иглой прилежащий участок, чтобы выявить скопление миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию.

Планируя процедуру обкалывания, необходимо точно установить месторасположение задней большеберцовой артерии, нерва и его ветвей, которые проходят позади внутренней лодыжки и затем углубляются под мышцу, отводящую большой палец стопы, к месту своего прикрепления к пяточной кости [5].

Для обкалывания миофасциальных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, больного укладывают на здоровый бок (см. рис. 26.7, в). Обработав кожу стопы, при помощи поверхностной или пинцетной пальпации локализуют уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. В отличие от мышцы, отводящей большой палец стопы, мышца, отводящая мизинец, не столь толстая, и уплотненные пучки мышечных волокон с миофасциальными ТТ, располагающиеся либо впереди, либо позади основания V плюсневой кости, которая пальпируется в виде костного выбухания вдоль наружного края стопы, выявляются без особого труда. Обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина. Локальная судорожная реакция, возникающая при попадании кончика иглы в триггерную точку, проявляется различными комбинациям и отведения и сгибания мизинца стопы.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 26.8 и 26.9)

Рис. 26.8. Упражнение на пассивное растягивание коротких и длинных сгибателей пальцев стопы. Одной рукой больной разгибает все пять пальцев стопы. Если у больного имеется чрезмерная подвижность в предплюсне-плюсневой области,