Здоровье без побочных эффектов - Питер Гётше

Короче говоря, у нас есть система, где обвиняемый, адвокаты, полиция, судья, присяжные и даже судебные репортеры, – все вынуждены прийти к единственному выводу: о том, что новый препарат полезен».

Врачи прекрасно знают, что означают «достоверные промышленные испытания». Когда врачам представляли тезисы плана испытаний, они подходили к нему менее строго, если оно финансировалось промышленностью, но при этом более неохотно выписывали лекарства, одобренные в ходе таких испытаний, чем лекарства, изученые Национальными институтами здоровья (NIH)34.

Это исследование было опубликовано в «Медицинском журнале Новой Англии», редактор которого Джеффри Дражен раскритиковал его в своей статье. Он поставил вопрос о том, оправдано ли такое предубеждение, и утверждал, что «несколько примеров неправильного использования публикаций промышленностью, включая искажение дизайна или результатов клинических испытаний, было непомерно раздуто в СМИ»35.

Более того, он отметил, что NIH-спонсируемые исследователи также имеют стимулы, такие как академическое признание, пытаясь намекнуть, что они тоже фальсифицируют результаты. Аргументация Дражена, как и самой промышленности и других ее апологетов, не выдерживает никакой критики. Пресса не виновата; у нас нет даже нескольких примеров искажений, помимо научной литературы, которая часто находится под влиянием промышленности. А академические мотивы не являются столь же сильными факторами, как экономические.

Что действительно демонстрируют аргументы Дражена, так это распространенный конфликт интересов в среде влиятельных медицинских журналов, о чем я буду говорить в следующей главе.

Вот пример. Систематический обзор показал, что анализ по подгруппам в клинических испытаниях более распространен в журналах с высоким импакт-фактором и в испытаниях без статистически значимых для первичного исхода результатов. Финансируемые промышленностью исследования в два раза чаще сообщали результаты анализа по подгруппам по сравнению с испытаниями, не финансируемыми ею, и в два раза чаще не имели предварительной гипотезы о подгруппах36. Это очень плохо. Нельзя проводить анализ по подгруппам, когда основной анализ не показал статистически значимого результата. Манипуляция данными до тех пор, пока некоторые из них не покажутся достоверными, называется «массажем» данных или «рыболовной экспедицией». Если ловить рыбу достаточно долго, можно что-то поймать, даже старый ботинок.

У Дражена проскальзывает одна мысль: академики могут быть (но обычно не бывают) такими же несговорчивыми, как фармацевтическая промышленность. Несмотря на закон о свободе информации и заявления NIH, что совместное использование данных имеет большое значение для будущего здоровья людей, никто, кажется, так и не получил доступ к данным NIH-финансируемых испытаний37. Когда исследование показало, что у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) мозга меньше, чем у остальных, и критики подозревали, что это следствие лекарств, в доступе к данным было отказано.

Примером «рыболовной экспедиции» стало исследование NIH 1990 года с высокими дозами стероидов у 487 пациентов с повреждением спинного мозга38. Данные, опубликованные в абстракте «Медицинского журнала Новой Англии», были взяты у некого числа рандомизированных участников испытания, и было описано влияние на неврологическое состояние пациентов, получавших препарат в течение 8 часов после травмы. Звучит подозрительно, так как критерий включения состоял в том, что пациенты должны получать лечение в течение 12 часов. Так зачем создавать дополнительное произвольное отсечение времени? Оказалось, что если проанализировать всех пациентов, никаких существенных эффектов не было. Исследователям, предъявившим претензии, было отказано в доступе к данным, и один из них рассказал журналисту, что перестал сотрудничать с главным автором, потому что он «всегда пытался выискать что-то, чего я не видел»37.

Четырнадцать лет спустя масштабное испытание стероидов под названием CRASH, включавшее 10 000 человек с серьезными мозговыми травмами, было опубликовано в журнале «Ланцет». Оно показало, что стероиды очень вредны. На каждые 31 пациентов, получавших стероиды, а не плацебо, приходилась одна дополнительная смерть39. Тысячи пациентов с травмами спинного или головного мозга умерли, потому что им давали стероиды, и виновата во многих из этих смертей «рыболовная экспедиция» в «Медицинском журнале Новой Англии»40. Бесчестность в науке может убить множество людей, что регулярно и происходит.

Социальный договор с пациентами, добровольно участвующими в клинических испытаниях, нарушен. Это факт.

В настоящее время клинические испытания в Европе и Северной Америке проводят рекламные фирмы41, и это, пожалуй, ярчайший признак того, что компании не отделяют маркетинг от исследований. Поэтому форма согласия пациентов на промышленные испытания должна заявлять что-то вроде этого:

«Я согласен участвовать в этом клиническом испытании, которое, скорее всего, не имеет никакой научной ценности, но будет полезно для компании в рекламе препарата. Я также понимаю, что если результаты разочаруют компанию, ими могут манипулировать и исказить до такой степени, чтобы они были выгодны. И если и это также не удастся, то результаты могут быть похоронены, чтобы никто за пределами компании их не увидел. Наконец, я понимаю и принимаю, что если будет доказано, что препарат приносит слишком много вреда, то либо они вообще не будут опубликованы, либо вред будет называться как-то по-другому, чтобы не вызывать у пациентов подозрений, которые снизят продажи».

Ссылки

1. Boseley S. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies.The Guardian. 2002 Feb 7.

2. Vandenbroucke J.P. Without new rules for industry-sponsored research, science will cease to exist. BMJ. 2005 Dec 14.

3. McHenry L. Biomedical research and corporate interests: a question of academic freedom. Mens Sana Monographs. 2008 Jan 1.

4. Brynner R., Stephens T. Dark Remedy: the impact of thalidomide and its revival as a vital medicine. New York: Perseus Publishing; 2001.

15. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage ooks; 2005.

6. Medawar C., Hardon A. Medicines out of Control? Antidepressants and the conspiracy of goodwill. Netherlands: Aksant Academic Publishers; 2004.

7. Kassirer J.P. On the Take: how medicine’s complicity with big business can endanger your health. Oxford: Oxford University Press; 2005.

8. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357: 2001–15.

9. Home P.D., Pocock S.J., Beck-Nielsen H., et al. Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes – an interim analysis. N Engl J Med. 2007; 357: 28–38.

10. Wallentin L., Becker R.C., Budaj A., et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009; 361: 1045–57.

11. Serebruany V.L., Atar D. Viewpoint: Central adjudication of myocardial infarction in outcomedriven clinical trials – common patterns in TRITON, RECORD, and PLATO? Thromb Haemost. 2012; 108: 412–14.

12. Davidoff F., DeAngelis C.D., Drazen J.M., et al. Sponsorship, authorship, and accountability. JAMA. 2001; 286: 1232–4.

13. Nordic Medical Research Councils’ HIV Therapy Group. Double-blind dose-response study of zidovudine in AIDS and advanced HIV infection. BMJ. 1992; 304: 13–17.

14. Gerstoft J., Melander H., Bruun J.N., et al. Alternating treatment with didanosine and zidovudine versus either drug alone for the treatment of advanced HIV infection: the ALTER study. Scand J Infect Dis. 1997; 29: 121–8.

15. Gøtzsche P.C., Hróbjartsson A., Johansen H.K., et al. Constraints on publication rights in industry initiated clinical trials. JAMA. 2006; 295: 1645–6.

16. Bassler D., Briel M., Montori V.M., et al. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010; 303:1180–7.

17. Schulman K.A., Seils D.M., Timbie J.W., et al. A national survey of provisions in clinical-trial agreements between medical schools and industry sponsors. N Engl J Med. 2002; 347: 1335–41.

18. Mello M.M., Clarridge B.R., Studdert D.M. Academic medical centers standards for clinical-trial agreements with industry. N Engl J Med. 2005; 352: 2202–10.

19. Meier B. Contracts keep drug research out of reach. New York Times. 2004 Nov 29.

20. Steinbrook R. Gag clauses in clinical-trial agreements. N Engl J Med. 2005; 352: 2160–2.

21. Bekelman J.E., Li Y., Gross C.P. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research: a systematic review. JAMA. 2003; 289: 454–65.

22. Statistics from the EudraCT database. EMEA/363785/2005.

23. Relman A.S., Angell M. America’s other drug problem: how the drug industry distorts medicine and politics. The New Republic. 2002 Dec 16: 27–41.

24. Department of Health and Human Services, Office of Inspector General. Recruiting Human Subjects: pressures in industry-sponsored clinical research. June 2000, OEI-01-97-00195 (accessed 18 February 2008).

25. Cuatrecasas P. Drug discovery in jeopardy. J Clin Invest. 2006; 116: 2837–42.

26. Werkö L. [It is always about the life] [Swedish]. Helsingborg: AB Boktryck; 2000.

27. Boseley S. Junket time in Munich for the medical profession – and it’s all on the drug fi rms. The Guardian. 2004 Oct 5.

28. Gagnon M.-A. The Nature of Capital in the Knowledge-Based Economy: the case of the global pharmaceutical industry [dissertation]. Toronto: York University; May 2009.

29. Angell M. The Truth about the Drug Companies: how they deceive us and what to do about it. New York: Random House; 2004.

30. Elliott C. The drug pushers. The Atlantic Monthly. 2006 April.

31. Marcovitch H. Editors, publishers, impact factors, and reprint income. PLoS Med. 2010; 7: e1000355.

32. Bodenheimer T. Uneasy alliance – clinical investigators and the pharmaceutical industry. N Engl J Med. 2000; 342: 1539–44.

33. Rennie D. When evidence isn’t: trials, drug companies and the FDA. J Law Policy. 2007 July: 991–1012.