Советы молодому хирургу - Георгий Ратнер

Однако есть и другие трактовки этой статьи. В работе юриста В. А. Глушкова, опубликованной в журнале "Клиническая медицина" N 3 за 1989 г., автор считает, что в указанном случае можно оперировать, игнорируя несогласие больного. Оказывается, эта точка зрения поддерживается статьей 113 УК Украины: врач, неоперировавший больного ввиду отказа его от операции, будет наказан за неоказание помощи больному.

Я не юрист, но что касается вопросов жизни и смерти человека, то опыт здесь за свою многолетнюю хирургическую практику, к сожалению, имею богатый. И на основании этого опыта твердо убежден, что без согласия совершеннолетнего, вменяемого и дееспособного больного его ни при каких условиях оперировать нельзя.

Во-первых, жизнь человека принадлежит только ему, а не семье и не государству, и в законах каждого правового государства это оговорено. Косвенно это подразумевается и в нашем государстве, поскольку нет закона, карающего за самоубийство или попытку самоубийства.

Во-вторых, существуют религии, исключающие для верующего какие-либо хирургические вмешательства и даже переливание крови. Для такого правоверного больного лучше погибнуть, чем быть «оскверненным» спасительной операцией и остаться после этого жить.

В-третьих, право на диагностическую ошибку имеют не только опытные врачи, но даже и консилиумы самых опытных врачей. Однако, кто понесет ответственность и какую, если окажется, что больной был насильно оперирован напрасно, его вообще не нужно было оперировать. А ведь ненужная операция усугубляет тяжесть состояния больного и может привести его к гибели или, по крайней мере, к инвалидности.

В-четвертых, нужно только представить себе картину, когда в операционную тащат отчаянно сопротивляющегося человека. Душа его объята ужасом, как у человека, которого влекут на казнь, или у бессловесной скотины на мясокомбинате. А мы так любим говорить о деонтологии, о необходимости психологической подготовки пациента к операции!

Наконец, как будут люди относиться к больнице и возможности в нее попасть, если будут знать, что в случае заболевания их там могут схватить и оперировать без ихсогласия.

Далее, понятие исключительно необходимой операции нигде не оговорено. Подразумевается, по-видимому, что при прободной язве желудка хирург имеет право оперировать больного без его согласия, а вот при неосложненном раке желудка оперировать без согласия уже нельзя, но в этом же нет никакой логики. При прободной язве больной в некоторых случаях может поправиться и без операции, в то время, как при раке желудка без хирургического лечения он обязательно погибнет.

Наконец, не приведет ли подобная бесправность больного (да еще и его родственников) к слишком легкому отношению к операции и вседозволенности со стороны врача. Ведь в большинстве случаев консилиум, собранный в ночное время, не бывает достаточно компетентным, и он обычно принимает решение, навязанное ему хирургом, а администрация об этом ставится в известность, как правило, утром, уже после окончания насильственной операции.

Все эти обстоятельства заставляют меня твердо стоять на позиции активного противника операции без согласия больного и даже называть ее насильственной операцией, поскольку над больным совершается грубое духовное и физическое насилие под флагом той же целесообразности.

С другой стороны, я отчетливо понимаю уязвимость моей позиции не только со стороны ее критиков, но и со своей собственной. Разве можно спокойно смотреть на погибающего человека и не оказывать ему действенной помощи. Как велико всегда искушение нарушить табу, но делать этого категорически нельзя и по гуманным, и по юридическим соображениям.

Поэтому при отказе больного от операции врач должен работать в двух направлениях: продолжать уговаривать пациента и проводить консервативную (обычно весьма паллиативную) терапию. Как правило, опытный врач-психолог после умелой беседы все же получает согласие больного. В других случаях должен быть приглашен (если это позволяют делать время и условия) наиболее авторитетный для данного пациента человек. Это может быть родственник, товарищ по работе, испытанный друг, начальник, любовник, наконец, главарь из подворотни. С этим человеком врач предварительно должен иметь убедительный целенаправленный разговор. Иногда помогают уговорить больного успешно оперированные соседи по палате, предварительно проинструктированные врачом. В некоторых случаях больному помогает принять правильное решение консилиум серьезных, лучше пожилых врачей или приглашенный главный врач.

Параллельно следует организовать самое энергичное консервативное лечение отказывающегося от операции больного. Нужно знать, какие существуют методы консервативного лечения перфоративной язьы желудка, осрой кишечной непроходимости, массивных желудочно-кишечных и легочных кровотечений, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, и все-таки пытаться спасти больного, несмотря на отказ его от операции.

При этом, если у вас сохраняется надежда, что больной все-таки может быть еще согласится на операцию, избегайте назначать ему сразу аналгетики, в результате действия которых больной субъективно почувствует себя лучше, после чего никаких шансов своевременно уговорить его на операцию у вас вообще не останется.

Однажды я был срочно приглашен в Окружной военный госпиталь к солдату с перфоративной язвой желудка, который отказывался от операции. У палаты стояла группа офицеров. Его уже уговаривали начальник отделения, начмед, начальник госпиталя, командир части и даже генерал — начальник гарнизона, но совершенно безуспешно. На приказ генерала подвергнуться операции солдат резонно ответил, что, дескать, по вашему приказу я могу погибнуть в бою, но не на операционном столе. Я не знаю, что написано по этому поводу в уставе внутренней службы Советской армии, но все равно после этого разговора солдата в операционную насильно не потащили.

Осмотр больного полностью убедил меня в правильности поставленного диагноза и необходимости экстренной операции. Однако и мне не удалось уговорить больного на операцию, хотя я в качестве последнего аргумента пригрозил ему, что без операции он обязательно умрет. Все было бесполезно.

Тогда мы ввели больному в желудок зонд, с помощью которого осуществляли постоянную аспирацию желудочного содержимого, назначили антибиотики и препараты, направленные против неклостридиальной анаэробной инфекции. Больной выздоровел и, когда я через две недели появился в госпитале уже по другому делу, он встретился мне в коридоре. Показывая меня своим собеседникам, он очень нелестно отозвался о профессорах, которые утверждали, что без операции он обязательно умрет, но он, слава Богу, оказался умнее, а поэтому жив и здоров.

И последнее. Если целесообразность подписи больного в истории болезни о согласии на операцию можно еще обсуждать, то личная подпись больного при отказе его от предлагаемой оперции совершенно обязательна. Желательно, чтобы отказ больным был бы обоснован. Может быть, следует фиксировать в истории болезни и все меры, предпринятые врачом для получения согласия пациента.

Однако, если в экстренных ситуациях у кого-то и возникают сомнения в праве врача распоряжаться судьбой больного, то по отношению к плановому больному здесь царит полное единодушие. Без согласия больного его на операцию никто не возьмет.

Нередки случаи, когда больной, поступивший в стационар на операцию, внезапно отказывается от нее. Вроде бы прямой обязанностью врача будет уговаривать больного на операцию. Это самое простое, но не всегда правильное решение. Иногда врач, получив на все уговоры отказ, впадая в амбицию ставит перед больным строгую альтернативу: или операция — или домой. В том случае, когда единственный способ лечения хирургическое вмешательство — он, конечно, прав. Но в некоторых случаях консервативное лечение, пусть паллиативное, но все-таки возможно. Тем не менее, этого больного выписывают, потому что нужны места для больных, которые пойдут на операцию, или просто из амбиции, в которую впадает раздраженный отказом пациента врач.

Когда я работал в госпитале ветеранов администрации в Сан-Франциско, меня поначалу просто поражали совершенно непривычные для нас взаимоотношения пациента и врача. Уже во время первой встречи на поликлиническом приеме в отделении хирургии сосудов создается впечатление, что встречаются добрые друзья. Хирург, к примеру, не торопясь, довольно подробно объясняет пациенту и обычно присутствующей на приеме его жене или другому близкому родственнику всю сложность проблемы и предлагает хирургическое лечение. Больной либо сразу соглашается, либо выдвигает контрдоводы, либо просит небольшой отсрочки, чтобы обсудить в семье предложение врача. Врач высказывает свои соображения и после доброжелательной дискуссии, в которой участвует и присутствующий родственник, принимается совместное решение. При этом врач не оказывает на больного грубого давления и серьезно принимает во внимание все семейные, социальные и психологические обстоятельства больного.