Хрестоматия по патопсихологии - Блюма Зейгарник

Больной не снижает уровня требований к себе после неудачных решений и не повышает его после успешных. Он берет любую задачу, которая ближе к нему. Ситуации выбора, конфликта у него не создается. Каждая отдельная задача не является для него частью всей цепи задач; она аффективно с нею не обобщена.

Таким образом, «активное» поведение «лобного» больного вытекает не из его внутренних побуждений; оно обусловлено не внутренними мотивами, коррелирующими с глубинными установками, потребностями, а является ответом на внешний стимул. Поведение больного обусловлено внешней ситуацией, теми моментами, которые диктуются «психологическим полем».

К аналогичному положению нас приводит еще одна серия фактов. Клиника указывает и на другой симптом «лобных» нарушений - на расторможенность больных. Нередки случаи, когда больные с поражением лобных разделов коры (особенно базальных) выявляют большую речевую и двигательную оживленность. Уже само то, как «лобный» больной реагирует на обход врача, чрезвычайно характерно: несмотря на то, что такого рода больные лежат без всяких движений, не интересуясь окружающим, они чрезвычайно быстро отвечают на вопросы врача; более того, при всей своей инактивности, безынициативности, они часто реагируют, когда врач беседует с соседом по койке.

Эта быстрая откликаемость на внешний раздражитель является часто симптомом расторможенности. Больные вмешиваются в разговоры других, становятся бестактными, многоречивыми, назойливыми.

Это поведение маскирует часто их аспонтанность; больные могут производить впечатление активных, но, по существу, мы видим, что их «активность» вызвана не внутренними импульсами, не внутренними побуждениями.

Расторможенность «лобного» больного является по своей природе лишь иным проявлением той же аспонтанности. Она вызвана внешними моментами; поэтому мы можем поведение больного трактовать как «полевое».

В своем грубом проявлении «полевое» поведение такого больного выступает в виде подчинения случайным моментам, иногда даже вещам.

Нередки случаи, когда больной, который проводит весь день в бездействии и не выполняет просьбы врача прочесть отрывок из книжки, пройдя мимо книжной полки, извлекает книгу и начинает читать; больной, которого просили принести карандаш, начинает этим карандашом писать.

«Полевое» поведение «лобного» больного не всегда принимает такие грубые формы. Оно часто выступает в виде более тонкой подчиняемости психологическим факторам, принимает форму внушаемости. В клинике известны факты, когда больные, которые все время вели себя нормально, вдруг неожиданно для окружающих совершают немотивированные поступки. И наоборот, очень часто больные, которые производят впечатление расторможенных, способны к адекватному выполнению заданий, если внешняя ситуация их к этому побуждает.

Обе эти противоречащие друг другу линии поведения возможны в одинаковой степени, ибо та и другая не являются результатом внутренних мотивов больного или реализацией его потребностей, а лишь ответом на стимулы, доходящие до него извне.

Глубокое нарушение личности больного при поражении лобных долей, которое выражается в нарушении всей системы его потребностей, можно проследить, как мы уже раньше говорили, в плане какой-нибудь определенной формы деятельности, например интеллектуальной.

Через наше исследование прошла целая группа больных (около 85 случаев), поведение которых на первый взгляд не определяли в клинике как аспонтанное. Эти больные не были безучастны к окружающей ситуации, они интересовались своими родными, писали им письма, читали газеты. Однако поставленные в экспериментальную ситуацию, которая требовала от них интеллектуального напряжения, они выявляли аспонтанность.

Картины изменений интеллектуальной деятельности при поражениях лобных долей мозга чрезвычайно разнообразны. Однако через все эти формы проходит красной нитью общий им всем радикал, который отличает их от других видов органического слабоумия, - это отсутствие или сведение до минимума дефектов так называемых формальных способностей и преобладание нарушений мотивационной стороны интеллектуальной деятельности.

Нарушение деятельности и системы потребностей принимает здесь особую форму мыслительной аспонтанности, которая имеет свой специфический характер. Он выражается в том, что самого внутреннего задания, определяющего интеллектуальную деятельность, не образуется. Эта особенность не носит характера отсутствия фиксации или отсутствия целенаправленности; данное больному задание не превращается в реальный мотив вследствие отсутствия живого психического отношения к этому заданию.

Мы хотели бы доказать это положение, анализируя разные уровни мыслительных нарушений. Начнем с тех случаев, где речь идет о легких изменениях мышления.

Для этого рода нарушений на первый взгляд характерна замедленность ответов.

Однако эта замедленность отличается от обычной медлительности больных с органическими нарушениями мозга нелобной локализации. Для последних характерна замедленность течения самого мыслительного акта. Однако несмотря на эту замедленность, больной, получив задание, сразу же приступает к его выполнению, инструкция все время стоит перед ним в виде цели, на которую направлено его внимание; на это указывают его реплики, обнаруживающие отношение больного к заданию.

Замедленность же «лобного» больного совершенно иной природы: больной отвечает замедленно не потому, что течение мыслительного акта у него затруднено, а потому, что мысль его не направлена в достаточной мере на задание. Только с чисто внешней стороны это нарушение носит характер замедленности; в действительности же речь идет не об обычной замедленности самого мыслительного акта, а о замедленной реакции больного на вопрос или инструкцию.

Приведем пример. Больной Г-в 18Ф8 года рождения. 13 июля 1942 г. был ранен осколком мины в левую лобную область. Потерял сознание, на какой срок не знает. Была рвота, кровотечение из носа. 21 июля в полевом госпитале, когда больной находился в тяжелом состоянии, была произведена операция; было удалено много костных осколков, обнаружен дефект кости с истечением мозгового вещества. Из глубины мозгового вещества также был удален осколок; фронтальный синус оказался разрушенным; в нем были обнаружены костные осколки.

В рентгенограмме после операции 26 июля в лобной области был обнаружен дефект кости, после операции костных осколков не было.

Неврологический статус: зрачки узкие, реакция на свет и конвергенцию живая. Поле зрения - N. Дно глаза - N. Движения глазных яблок - N. Сухожильные рефлексы - N. Чувствительность не нарушена.

При поступлении обнаружена значительная акинезия истощаемость, особенно проявляющаяся при умственной работе. В клинике больной, работая в столярной мастерской в порядке трудотерапии, проявлял достаточную квалификацию.

Больной нормально ведет себя в отделении: нет признаков замедленной реакции, он довольно быстро отвечает на обычные вопросы врача; но если перед ним поставить какое-нибудь несложное задание - его ответы становятся замедленными.

Больной должен решить несложную арифметическую задачу: «Было куплено 3 ящика яблок по 25 кг в каждом, 1/3 яблок отдали товарищу. Сколько яблок осталось?» Эта задача не должна была представить трудности для человека, окончившего пять классов. Однако наш больной очень медленно приступил к этой задаче: долгое время он сидел молча, направив взгляд мимо экспериментатора; затем, после многократных требований последнего, начал решать эту простую задачу:

«Сколько вы сказали? - Ах, да - 25 яблок... По скольку было в каждом ящике? По 25... (пауза) 75. Остается 50 яблок». Больной правильно решает задачу, он не пропускает ни логической, ни арифметической ошибки; однако он употребляет на решение этой простой задачи значительное время (10-12 мин).

Такое длительное время требовалось лишь больным, которые по своему интеллектуальному снижению не в силах были справиться с этой задачей, для которых замедленность была вызвана невозможностью произвести арифметическое действие, т. е. в тех случаях, когда у больных имело место нарушение самих интеллектуальных операций.

В данном случае мыслительные операции больного интактны. Он был в состоянии справиться с более сложной задачей, понимал переносный смысл пословицы, условность, мог ее сам придумать, если этого требовали условия эксперимента, но выполнение этих заданий было чрезвычайно замедленно.

Причиной этой замедленности является отсутствие направленности мысли на задание.

Вследствие того что у больного нет «личностного», «своего» отношения к ситуации, он не сосредоточивается на задании и поэтому само выполнение последнего не наступает, коль скоро нет давления извне. Это отсутствие своевременного выполнения внешне выглядит как «акинезия» мышления.