Общая психопаталогия - Карл Ясперс

Гаупп пишет: «Широко известно, что при фазной болезни, после того как возбуждение прошло, наступает полное выздоровление без каких-либо видимых дефектов. Больной в полной мере осознает собственную болезнь и не обнаруживает признаков падения уровня личности. Тем не менее впоследствии у него вполне может проявиться шизофренический процесс. Широко известно также, что во многих случаях, когда клиническая картина напоминает кататонию или шизофреническую диссоциацию, улучшение наступает достаточно скоро; болезненное состояние часто возвращается в той же форме, вновь и вновь сменяясь выздоровлением и не приводя к деменции. Нам известны старые циркулярные расстройства, которые в конечном счете становятся неизлечимыми, а также случаи параноидных психозов, которые так и не завершаются деменцией (болезнь Стриндберга)».

Подобного рода случаи побуждают нас усомниться в том, что между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом действительно существует радикальное различие. И все же большинство случаев скорее подтверждает существование такого различия. Одно из возможных объяснений — разнообразное комбинирование генов, смешение генов, ответственных за две разновидности наследственных психозов; но мы все еще чрезвычайно далеки от какой бы то ни было уверенности на этот счет.

(г) Статистические исследования с помощью диагностических схем

Основным побудительным мотивом для составления диагностических схем стала потребность лечебниц, поликлиник, практических врачей в статистических данных. Почему возникла такая потребность? Во-первых, она была обусловлена необходимостью должным образом объективировать клинический материал для административных целей. Во-вторых, без статистической обработки данных невозможно сопоставить основные тенденции, обнаруживаемые на материале различных клиник. В-третьих, статистика необходима для контроля практической пригодности наиболее широко признанного в данный момент понятийного аппарата. Наконец, в-четвертых, с ее помощью удается нащупать точку опоры для дальнейших исследований. Приступая к изучению той или иной конкретной проблемы, мы должны прежде всего научиться выделять из всего необозримого материала историй болезней случаи, имеющие к ней отношение.

Обобщим вкратце проблему метода. Что мы хотим подсчитать? Материал, относящийся к совокупности конкретных случаев. Согласно каким критериям? Согласно возрасту, полу, происхождению и т. п., а также согласно бесчисленным надежно устанавливаемым частностям, — но на этом пути мы никогда не достигнем ничего окончательного. Мы хотим осуществить наш подсчет в применении ко всей совокупности существенно важных болезненных явлений, то есть в применении к нозологической единице. Но если нозологических единиц не существует вообще? Мы можем основывать нашу статистику на общих понятиях, наиболее близких понятию нозологической единицы. Но такие понятия обычно многообразны и гетерогенны; откуда же в этом случае взяться осмысленной схеме, на основе которой мы могли бы упорядочить наши расчеты? Мы можем рассчитывать только на нелогичную, непоследовательную схему, своим происхождением обязанную взаимному влиянию конкретного (того, что мы действительно можем уловить) и общего (того, что в данный момент по каким-то причинам входит в сферу нашего знания). Пытаясь анализировать и сопоставлять больных еп masse, исходя только из диагнозов их болезней, мы неизбежно придем к признанию многочисленных ошибок: ведь совершенно ясно, что любая составленная без пробелов и согласованно применяемая диагностическая схема будет относиться только к конкретным заболеваниям мозга, общеизвестным интоксикациям и соматическим психозам, то есть только к группе I. Кроме того, мы можем согласовать наши представления только в применении к главным группам в целом, а в случае групп II и III — только до определенной степени. Малозаметные различия колеблются в весьма широких границах.

Поэтому мы волей-неволей ограничиваем свои стремления сравнительно «полезными» схемами для «практических» целей и сочетаем различные точки зрения ради того, чтобы прийти к компромиссу между различными школами и теоретическими представлениями. Основой для любой надежной статистики должна служить уверенность в том, что подсчитываемые единства идентичны друг другу. Понятно, что мы то и дело вынуждены предпринимать усилия по конструированию все новых и новых диагностических схем — усилия, которые никогда не приводят к полностью удовлетворительному результату.

Напомним требования, предъявляемые к диагностической схеме. Во-первых, схемы должны быть логичны; это означает, что они должны характеризоваться отчетливой внутренней дифференциацией или содержать простые перечисления. Смешение разных точек зрения порождает путаницу, и в итоге схема не удерживается перед внутренним взором (что касается наших диагностических схем, то как раз их неясность, нелогичность и отсутствие внешней привлекательности побуждают нас не ограничивать себя общим знанием и прочувствовать материал во всей его неповторимости). Диагностическая схема — это всегда болезненная проблема для исследователя.

Во-вторых, статистика имеет смысл только при условии, что все исследователи идентифицируют и подсчитывают данные абсолютно одинаково. Поскольку для психозов и типов, входящих в группы II и III, это недостижимо, приходится рассчитывать только на то, что в массе варьирующих в весьма широких пределах чисел удастся обнаружить какое-то общее ядро, способное стать ориентиром при исследовании случаев, выделенных из имеющегося в наличии клинического материала.

В-третьих, в диагностической схеме каждый случай должен появиться лишь однажды и именно в том месте, которому он соответствует. Поэтому под ту или иную рубрику диагностической схемы может подпасть только то, что однозначно присутствует (или однозначно отсутствует) у конкретного индивида. Если такая однозначность недостижима, к статистическим подсчетам вообще не следует прибегать. Когда какая-то конкретная диагностическая схема обнаруживает свою неполноценность, вместо нее строятся другие схемы, в которых каждый случай в соответствии с различными точками зрения может появляться с какой угодно частотой. Подсчетам подлежат все возможные разновидности данных; но подсчитывать сами болезни уже нет смысла.

Статистика клинического материала, полученная с помощью диагностических схем, выступает в качестве исходного пункта для интересных исследований — главным образом в области генетики, демографии и социологии, а также в специальной психиатрии (при описании отдельных случаев заболеваний). Но для любых исследований в названных областях статистика служит не более чем исходным пунктом. По ходу работы постоянно возникает нужда в новой информации, которая также может быть обработана статистически.

О плодотворности и информативности статистических методов при исследовании мозговых процессов свидетельствует история изучения прогрессивного паралича. Статистикой были охвачены данные по течению болезни, временным промежуткам между заражением и началом паралича, распределению по различным возрастным и социальным группам и т. п.

Статистические данные по различным лечебным заведениям и лежащие в их основе диагностические схемы могут десятилетиями сохранять свое значение; они являют нашему взору поучительную картину, отражающую развитие нашей науки, крайнюю неустойчивость господствующих понятий и весьма высокую степень нашей неуверенности в собственных знаниях. Одновременно эта картина указывает на тенденцию, в соответствии с которой общепринятые категории начинают играть все более и более существенную роль. Устоявшиеся методики и представления обогащаются благодаря развитию нашего реального знания и способности к критическому осмыслению фактов.

Глава 13. Человек как разновидность живого (эйдология).

Общая психопатология

Карл Ясперс

(а) Идея эйдоса

Все моменты несходства между людьми имеют свое биологическое основание. Люди различаются по признакам пола, расы и конституции. Имея в виду эти, относящиеся к человечеству в целом, факты, мы задаемся следующим вопросом: действительно ли многообразие индивидуальных различий является всего лишь следствием столь же великого многообразия по-разному распределяемых индивидуальных причин (иными словами, не являются ли отдельные люди всего лишь разнообразными скоплениями случайным образом соединяющихся элементов)? Не вернее ли было бы утверждать, что существует ограниченное количество целостностей, в рамках которых все многообразные вариации необходимым образом координируются и выступают в качестве взаимосвязанных составных частей некоторых объемлющих конфигураций «человеческого»? Принцип таких целостностей стал бы уже не просто одним из многих причинных факторов, а существенным свойством человеческой природы как таковой. Правда, индивидуальные факторы могут воздействовать на любые функции, на любые виды переживаний и поведения; но они, тем не менее, остаются всего лишь соположенными индивидуальными факторами. Можно говорить о методологически субъективной идее целостности, которой мы руководствуемся, когда, исходя из концепции объективно данного эйдоса, постигаем соматопсихическое единство как структурное целое, отражающее само существо человеческого, — целое, в рамках которого все индивидуальные факторы удерживаются вместе, упорядочиваются и модифицируются. Биология личности хотела бы видеть эту целостность человека укорененной в витальной почве, где существует лишь очень небольшое число способных варьировать фундаментальных конфигураций.