Диагностический справочник терапевта - Алексей Карапата

Атеросклеротические поражения сердца (коронаро-кардиосклероз, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения), почек (нефросклероз, почечная недостаточность) и головного мозга (инсульт) – наиболее распространенные исходы и осложнения гипертонической болезни в ее конечной III стадии развитая. В отличие от симптоматической склеротической гипертензии, которая характеризуется повышением только систолического давления, при осложненной гипертонической болезни гипертензия имеет преимущественно диастолический характер, так как систолическое давление снижается в результате слабости миокарда.

Диагноз гипертонической болезни становится достоверным только после исключения симптоматических артериальных гипертензии. См. также Гипертензия артериальная, Гипертензивный криз.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ характеризуется резким повышением артериального давления, головной болью, тошнотой, иногда рвотой, головокружением, сонливостью, заторможенностью, нарушениями речи и зрения, иногда судорогами и болями в области сердца. Может осложняться преходящими и стойкими нарушениями мозгового кровообращения (параличами), инфарктом миокарда, отеком легких.

Наблюдается при гипертонической болезни, феохромоцитоме, сатурнизме, спинной сухотке, опухолях головного мозга, климаксе.

При дифференциальной диагностике необходимо прежде всего различать стойкую выраженную артериальную гипертензию и кризы. Для кризов характерно периодическое повышение давления на фоне нормо– или гипертензии. Внезапное резкое повышение артериального давления у нормотоника наиболее подозрительно на острый гломерулонефрит, климакс, феохромоцитому, сатурнизм. Нефрит распознается на основании характерного мочевого синдрома (гематурия, протешгурия, цилиндрурия). Аналогичные изменения в моче могут наблюдаться и при подагрическом кризе, но в отличие от нефритических они преходящи. Кроме того, при нефрите артериальное давление остается повышенным, а при подагре сравнительно быстро нормализуется. Подагрический криз распознается окончательно на основании селективной гиперурикемии (повышенного содержания мочевой кислоты в крови без повышения остаточного азота). При феохромоцитоме во время криза наблюдается гипергликемия, а также повышенное содержание в крови катехоламинов. С течением времени артериальная гипертензия при феохромоцитоме стабилизируется на высоких цифрах. При климаксе нарушен менструальный цикл (или менопауза).

Отравление свинцом с выраженными проявлениями сатурнизма может быть заподозрено на основании анамнестических данных (чаще всего наблюдается в радиотехнике при пайке). Гипертоническим кризам при сатурнизме сопутствует кишечная колика.

Кризы при гипертонической болезни наблюдаются на фоне довольно высокой артериальной гипертензии, длящейся годами, о чем можно получить сведения при расспросе. При отсутствии нефросклероза моча не изменена. См. также Гипертензия артериальная, Пенфильда синдром.

ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ – артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. При некоторых заболеваниях повышается только систолическое давление (систолическая артериальная гипертензия); пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим) высокое.

Систолическая гипертензия наблюдается при атеросклерозе, недостаточности клапанов аорты, открытом боталловом протоке, полном предсердно-желудочковом блоке, тиреотоксикозе. Во всех остальных случаях повышается как систолическое, так и диастолическое давление.

Иногда при высоком диастолическом давлении наблюдается относительно небольшое систолическое давление – «обезглавленная» гипертензия, что является признаком слабости миокарда и встречается после перенесенного инфаркта миокарда.

Повышение артериального давления только в сосудах, отходящих от дуги аорты, имеет место при коарктации аорты; при этом в бедренных артериях давление ниже по сравнению с уровнем АД в плечевых артериях у здоровых оно выше на ≈ 20 мм ).

Эндокринная артериальная гипертензия наблюдается при феохромоцитоме, синдроме Иценко—Кушинга, синдроме Конна (см. Альдостеронизм), синдроме Пэйджа, синдроме Морганьи—Мореля—Стюарда, климаксе, адреногенитальном синдроме.

Органические заболевания центральной нервной системы также нередко сопровождаются повышением артериального давления (опухоли головного мозга, кровоизлияния, энцефалиты). Для них характерны очаговая мозговая патология и повышение внутричерепного давления (застойные соски зрительных нервов, рвота и брадикардия).

Сравнительно часто встречаются почечные гипертензии: нефриты, пиелонефрит, нефросклероз, нефропатия беременных синдром Киммельштиля—Вилсона, подагра, узелковый периартериит, системная красная волчанка, системная склеродермия, амилоидоз. Аномальное сужение, сдавление (гипернефромой, например) и перегибы (при нефроптозе) сосудов почек. Гидронефроз, поликистоз, гипоплазия почек, болезнь Ормоида, синдром Фабри, порфирия, сатурнизм.

«Эссенциальная» артериальная гипертензия, т. е. функциональная неврогенная, именуется гипертонической болезнью.

Распознавание причины систолической гипертензии обычно не представляет больших трудностей. На основании диастолического шума на аорте и по левому краю грудины легко определить недостаточность полулунных клапанов аорты. Причиной этого порока могут быть ревматизм, атеросклероз, сифилис, септический эндокардит, синдром Марфана и мукополисахаридозы. Незаращение боталлова протока характеризуется систоло-диастолическим («машинным») шумом на основании сердца, выслушиваемым с детства. Для полной блокады сердца типичны резко выраженная брадикардия (30—40 уд. в 1 мин.) и ЭКГ-данные. Тиреотоксикоз становится вполне вероятным при наличии зоба, тахикардии и субфебрилитета. В сомнительных случаях осуществляется радиойодиндикация.

Для феохромоцитомы характерны гипертонические кризы (в начале заболевания), сопровождающиеся гипергликемией и лейкоцитозом, а также повышенное содержание катехоламинов в крови. Больные, страдающие синдромом Иценко—Кушинга, имеют своеобразный внешний вид – лунообразное багровое лицо, ожирение туловища (конечности тонкие); наблюдаются гипергликемия и полиглобулия. Синдром Конна может быть заподозрен на основании парестезии, мышечной слабости, полидипсии, полиурии и гипокалиемии. Возникновение артериальной гипертензии у больного сахарным диабетом свидетельствует о развившемся синдроме Киммельсшиля—Уилсона или атеросклеротическом поражении почек. В последнем случае имеются признаки общего атеросклероза (кардиосклероз, церебральный атеросклероз и т. д.).

Большой удельный вес занимает почечная артериальная гипертензия. Она отличается значительной устойчивостью по отношению к гипотензивной терапии и нередко злокачественным течением. Анамнестические данные о перенесенном почечном заболевании, а также ретинит и выраженный мочевой синдром (протеинурия, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, липидурия) – весьма серьезные признаки, свидетельствующие о почечном происхождении гипертензии. Поэтому тщательный анамнез и многократные исследования мочи (в том числе по Аддису—Каковскому, Нечипоренко или Амбурже) крайне необходимы при обследовании всех больных с артериальной гипертензией.

Сочетание артериальной гипертензии с повышенной СОЭ, анемией, дйспротеинемией, полиартритом (или полиартральгией), гипертермией свидетельствует о вторичном ее характере и нередко о почечном генезе при коллагенозах.

Значительная протеинурия, особенно если она сочетается с пониженным содержанием белка в сыворотке крови и гиперхолестеринемией, должна навести на мысль об амилоидозе почек. После распознавания амилоидоза предстоит установить его причину.

Гематурия наблюдается при нефритах и системных васкулитах. Чаще всего встречаются гломерулонефрит и пиелонефрит. Для последнего характерны лейкоцитурия и бактериурия, а также преобладание лейкоцитов над эритроцитами при исследовании мочи по Нечипоренко или Амбурже; при гломерулонефрите, напротив, преобладают эритроциты.

Системные васкулиты с поражением сосудов почек, как правило, протекают с более или менее выраженной артериальной гипертензией. К ним относятся узелковый периартериит, системная красная волчанка и болезнь Шенлейна—Геноха. Кроме гематурии, наблюдается полиартрит или полиартральгия. Диагноз узелкового периартериита становится вероятным, если в дополнение к изложенному имеют место гипергаммаглобулинемия, лейкоцитоз, гиперэозинофилия и тем более легочный или церебральный васкулит. Для системной красной волчанки характерны гипергаммаглобулинемия, лейкопения (или пангемоцитопения), эритема на лице, волчаночные клетки а крови. При болезни Шенлейна—Геноха поражаются сосуды кожи и слизистых оболочек, в результате чего появляется петехиальная сыпь на теле.