Общая психопаталогия - Карл Ясперс

Разумеется, бредоподобные идеи и обманы восприятия так же бессвязны (инкогерентны), как и реальные восприятия и порождаемые ими мысли. Рефлексия и суждения становятся невозможны; соответственно, утрачиваются даже минимальные остатки систематичности. Больные пассивно предаются обманам восприятия, изменчивым как по содержанию, так и по направленности. Нет речи ни о постоянстве основного настроения, ни о сколько-нибудь определенной направленности бреда, ни о понятных комплексах, которые могли бы сообщить содержанию какое-либо единство. Больные «связывают» себя с самыми неожиданными объектами: с задернутой занавеской, с ложкой, лежащей на столе. Предметы подвергаются иллюзорным метаморфозам — например, по внешнему сходству; ко всему этому примешиваются истинные галлюцинации. Все это «навязывается» больному, ускользает от его безнадежных попыток справиться с этим натиском и постоянно предъявляет ему нечто новое. Отдельные содержательные элементы, речевые обороты, фрагменты психической жизни возвращаются снова и снова благодаря чисто механической персеверации. Никакие наблюдения за проявлениями персеверации не убеждают нас в том, что в психической жизни больного сохранены какие-либо связи, — даже если больной изо дня в день принимает врача за одно и то же вполне определенное лицо и встречает его одним и тем же вопросом.

Признаки так называемой «беспомощности» удается уверенно установить только в самых тяжелых случаях аменции. Согласно Якоби, у больного с аментивным симптомокомплексом можно «на мгновение пробудить самосознание; для этого нужно только каким-то образом апеллировать к его чувству собственной личности». Беспомощность, ощущение растерянности и быстро исчезающая способность к осознанию собственной природной личности отличают аментивный симптомокомплекс от любых параноидных психозов. После выхода из этого состояния у больного сохраняются только самые общие воспоминания о нем. Иногда в воспоминании больного удивительным образом, живо и во всех деталях, всплывает какое-либо незначительное чувственное впечатление, относящееся ко времени психоза. Впрочем, обычно в памяти надолго образуется абсолютный провал.

3. Сумеречное состояние характеризуется «измененным сознанием» без явных проявлений помрачения, оглушенности или бессвязности (инкогеренции). Начало сумеречного состояния отчетливо локализуется во времени. То же относится и к его окончанию: больной словно пробуждается ото сна. Длительность состояния может составлять как несколько часов, так и несколько недель. Поведение в целом характеризуется относительной упорядоченностью (больных можно выпускать на длительные самостоятельные прогулки). Но наряду с целенаправленным поведением наблюдаются неожиданные, странные, бессвязные, а иногда и насильственные действия. В психической жизни больных доминируют аномальные первичные эмоции (страхи, разнообразные дисфории) и бредоподобные представления (идеи преследования, опасности, величия). Поскольку больные ведут себя относительно упорядоченно и разумно, совершаемые ими насильственные действия особенно опасны. Один больной поджигает собственную голову, чтобы отнять у себя жизнь, другой в приступе дикой ярости поджигает свой дом, третий убивает соседей по палате. После «пробуждения» обычно не остается никаких воспоминаний либо вспоминаются только отдельные фрагменты. Больные относятся к своему состоянию и к своим действиям как к чему-то абсолютно чуждому. В качестве иллюстрации приведу случай, который удалось наблюдать в клинике (здесь следует отметить, что такие состояния более обычны вне больничных стен).

6 мая 1908 года Франц Ракуцки (Rakutzky), извозчик 41 года, почувствовал сильнейшее головокружение. Он был вынужден лечь в постель, укрылся несколькими одеялами, пропотел. Вскоре после этого он смог вернуться к работе. Через десять дней он вновь сильно устал, почувствовал слабость в ногах, испытал сильное головокружение. Он обратился в медицинскую клинику и был принят на стационарное лечение; через три дня вечером он полностью утратил ориентировку, был возбужден, чего-то боялся.

На следующее утро, во время исследования в психиатрической клинике, он был спокоен и доступен; добродушно улыбаясь, он сообщил как о чем-то само собой разумеющемся, что является майором по фамилии «фон Ракуцки» и происходит из силезского аристократического рода.

Двое лейтенантов, Алефельд и Фриц, только что привезли его сюда, в гостиницу «У орла» в городе Карлсруэ. Собравшиеся вокруг люди — это квартирующие здесь солдаты. На дворе июль 1885 года. На наводящий вопрос он уверенно ответил, что зарабатывает 10 марок в день; при ответах на дальнейшие вопросы он увеличил эту сумму до 100 000 марок в год. В ответ на мою просьбу он «одолжил» мне 2000 марок, написав не поддающийся дешифровке «чек», который, по его утверждению, можно обменять на наличные в банке К. города Карлсруэ. Все, что содержалось в наводящих вопросах, подхватывалось им мгновенно: он состоял в свите эрцгерцога, его завтра произведут в генералы, он владеет состоянием в несколько миллионов, у него тридцать детей. На вопрос о том, подвергался ли он преследованиям, больной отреагировал возмущенным восклицанием: «Как! Меня — и вдруг преследовать? Если кто-то посмеет сказать нечто подобное, я тут же вызову сюда целый полк!» Арифметические задания он выполнял неправильно: 6 х 6 = 20, 2 х 2 = 6; но сумму 1 + 1 = 2 он вычислил правильно. После обследования больной спокойно уселся на скамью в коридоре.

Во второй половине того же дня он выказал полноценную ориентировку. Он не знал, что утром имел разговор со мной. Он ничего не знал о своих высказываниях и нашел их невероятными. Кроме того, он не помнил, что побывал в бане, но знал, что его привели сюда двое и что в течение последних нескольких дней он лечился в медицинской клинике от приступов головокружения. Во время четырехчасового кофе он сообщил, что внезапно сделался легким и сильным. Сев на кровати, он сразу увидел, что находится в психиатрической лечебнице. Арифметические задачи он стал выполнять лучше, но все еще допускал ошибки.

На следующий день больной был свеж, отвечал на вопросы быстро и адекватно. По его словам, предыдущим вечером, будучи еще в сознании, он полагал, что с ним происходит что-то не то; теперь же от всего этого ничего не осталось. Все арифметические задачи он решил верно.

Больной сообщил, что подобные расстройства происходили с ним и прежде и некоторые из них длились достаточно долго (подтверждение этому обнаружилось в его истории болезни). Он сообщил также, что приступы головокружения случались у него чаще, причем иногда они сопровождались длившимся несколько секунд состоянием напряжения и потерей чувствительности в правой ноге или в указательном пальце правой руки; он иногда засыпал, сам того не желая (диагноз: истерическая психопатия).

(в) Симптомокомплексы аномальных аффективных состояний

Множество разнообразных аффективных состояний подразделяется прежде всего на два старейших типа: манию и депрессию, эта пара представляет собой образец взаимосвязи противоположностей.

«Чистая» мания характеризуется первичной, немотивированной и бьющей через край веселостью и эйфорией, изменением направленности психических процессов в сторону скачки идей, расширением круга возможных ассоциаций. Чувство наслаждения жизнью сопровождается возбуждением инстинктивных форм деятельности — повышенной сексуальностью, повышенной потребностью в движении; речевой напор (Rededrang) и напор активности (Betдtigungsdrang), усиливаясь, переходят от просто оживленной жестикуляции к состоянию ярко выраженного возбуждения. Психическая деятельность, характеризующаяся скачкой идей, поначалу сообщает любым действиям больного особую живость; действия эти, однако, порывисты и непостоянны. Внимание больного отвлекают любые стимулы и обнаруживающиеся новые возможности. Массы содержательных элементов, составляющие ассоциативный багаж больного, наплывают сами по себе, не будучи вызваны осознанно. Под их воздействием больной буквально исходит остроумием, радостью жизни; при этом детерминирующая тенденция становится для него невозможна, и к тому же в нем обнаруживаются поверхностность и ощущение сумбурности. Он чувствует себя необычайно здоровым и сильным как физически, так и умственно. Собственные способности кажутся ему из ряда вон выходящими. Больной созерцает все окружающее с несокрушимым оптимизмом; мир и собственное будущее предстают перед ним в самом что ни на есть розовом свете. Все переполнено светом и счастьем. В этом отношении все его представления и мысли пребывают в понятной гармонии; для идей же любого иного рода он совершенно закрыт.

«Чистой» мании во всех отношениях противоположна «чистая» депрессия. Ее ядро составляет столь же немотивированная и глубокая тоска, к которой добавляется торможение всех психических процессов, субъективно переживаемое как нечто болезненное. Это торможение угнетает любые формы инстинктивной деятельности; оно может быть выявлено объективно. Больной не хочет предпринимать каких бы то ни было усилий. Редукция импульса к движению и деятельности приводит к полной неподвижности. Никакие решения не могут быть приняты; никакие действия не могут быть начаты. Ассоциации затруднены. Больные почти ни о чем не думают; они жалуются на полное расстройство памяти, бессилие, отсутствие эмоций, внутреннюю пустоту. Упадок настроения проявляется у них в форме болезненного ощущения в груди и теле. Их тоска настолько глубока, что весь мир видится им в мрачных, серых, безрадостных тонах. Во всем они стремятся обнаружить только неблагоприятные, несчастливые моменты. Они обвиняют себя в совершенных некогда неблаговидных поступках (идеи самообвинения, собственной греховности), в настоящем им ничто не светит (идеи самоуничижения), а будущее внушает только ужас (идеи собственного убожества и т. п.).