Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности - Джанет Г. Трэвелл
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Активные миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ2 и ТТ3) вызывают боль, распространение которой описано в разделе 1 данной главы. Эти ТТ, располагающиеся в верхней части камбаловидной мышцы, скорее всего, нарушают деятельность мышечно-венозного насоса камбаловидной мышцы, провоцируют боль в икрах и стопах, сопровождающуюся отеком стоп и лодыжек.
Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, резко ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Такое ограничение создает значительные трудности или даже делает невозможным для многих больных поднять с пола какой-нибудь мелкий предмет, задействуя безопасную биомеханику тела, удерживая его в выпрямленном положении и сгибая коленные и голеностопные суставы. При наличии миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце очень часто возникает боль в пояснице, поскольку ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава обусловливает наклон тела вперед и неправильный захват и подъем предмета с пола.
В случае повышенной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце может наступить иммобилизация пациента, так как ходьба становится крайне затрудненной и болезненной, особенно при подъеме или спуске по лестнице. Некоторые больные ощущают боль в пояснице при попытке встать со стула или кресла без опоры на подлокотники.
Обследовав 54 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет, Baxter и соавт. [14] изучили «боли роста». «Боли роста» — это тупые, неинтенсивные боли в нижних конечностях по ночам у детей. Одним из четырех способов, обычно применяемых для освобождения от миофасциальных ТТ и вызываемой ими болезненности, предназначен для камбаловидной мышцы. Полученные положительные результаты лечения позволяют предположить, что активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце играют не последнюю роль в появлении «боли роста» у детей. Аналогичные исследования выполнены Bates и Grundwaldt [13].
Добавочная камбаловидная мышца
В обзоре литературы, выполненном в 1986 г. [130], показано, что этот вариант развития камбаловидной мышцы встречается крайне редко (по наблюдениям авторов — у 15 больных), и также редко возникают симптомы, связанные с добавочной камбаловидной мышцей.
При пальпаторном исследовании выявили наличие плотной массы, болезненной или безболезненной, расположенной между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием. При растягивании этой мышечной массы стопа устанавливалась в положении подошвенного сгибания [6]. Мягкотканное уплотнение становилось твердым, когда стопу форсированно устанавливали в положение подошвенного сгибания [42, 130, 153] или обследуемый вставал на цыпочки [58]. Контуры этой массы вырисовывались более отчетливо, когда стопа находилась в положении тыльного сгибания, поскольку при этом добавочная камбаловидная мышца выпячивалась между пяточным сухожилием и дистальным концом большеберцовой кости.
Если боль появляется, то она распространяется на область брюшка добавочной камбаловидной мышцы, позади внутренней лодыжки. Очень часто боль возникает вскоре после завершения серии физических упражнений, например после окончания бега, а затем снова заметно усиливается при беге или даже при ходьбе.
Диагностическое тестирование поможет отличить добавочную камбаловидную мышцу от опухоли. Плановые рентгенограммы мягких тканей определяют границы распространения и характер этой массы [6, 58, 130], но ни в коем случае не подтверждают, что это именно мышца. Сканирующая компьютерная томография способна более четко и детально визуализировать подозрительную массу и подтвердить, что ее плотность соответствует таковой мышечной ткани [35, 102, 120, 130]. Однако Petterson и соавт. [120] подчеркивали, что окончательно установить, идет ли речь о мышце или нет, можно только на основании магнитно-ядерной томографии, если Т1 и Т2,время релаксации исследуемой массы и соседних мышц совпадут.
Диагноз иногда подтверждался, когда при биопсии или во время хирургической операции обнаруживали нормальную мышечную ткань [33]. Некоторые авторы [35, 54] устанавливали мышечную природу массы по обнаружению нормальных двигательных единиц при выполнении ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Они и Graham [58] наблюдали такую же латентность мышц, как и у камбаловидной мышцы, в ответ на стимуляцию большеберцового нерва. Другие авторы сообщали о результатах применения ксерорентгенографии [6, 153] и ультразвукового сканирования [102] для подтверждения диагноза.
Боль, вызываемая добавочной камбаловидной мышцей, устранялась субтотальной или тотальной резекцией этой мышцы [80, 102, 107, 130, 153], рассечением фасции [80, 113, 130] или перемещением точки ее прикрепления с пяточной кости на пяточное сухожилие [81]. Болезненная добавочная камбаловидная мышца описывалась в общем как болезненная при надавливании, что может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками. Однако в литературе еще не появились сообщения, специально посвященные исследованию мышц подобного рода на наличие в них ТТ. Поскольку фасциотомия всегда бывает успешной, было высказано предположение, что болезненность мышцы может быть следствием синдрома сдавления, однако ни о каком измерении внутримышечного давления не упоминалось.
Подошвенная мышца
Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в подошвенной мышце, отражают боль по задней поверхности коленного сустава и в верхнюю часть голени, как это было показано на рис. 22.3.
Дифференциальная диагностика
Проводя дифференциальную диагностику у пациента с подозрением на миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, следует иметь в виду триггерно-точечные болевые синдромы других мышц, разрыв икроножных мышц, радикулопатию S1, тендинит пяточного сухожилия, глубокий тромбофлебит, разрыв подколенной кисты или системные вирусные инфекции. У больных, страдающих окклюзионным поражением периферии артерий и перемежающейся хромотой, также очень часто появляются ТТ в мышцах, кровоснабжение которых нарушено. Эти миофасциальные триггерные точки могут вносить значительный вклад в болевые ощущения пациентов [7].
Другие миофасциальные триггерные точки
Другой триггерно-точечный источник боли в пятке я болезненность находятся в квадратной мышце подошвы (см. рис. 27.1). Болезненность, вызываемая миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, локализуется по передней поверхности пятки и может быть вызвана надавливанием по медиальной стороне этой мышцы в направления кзади, в глубину пяточной области и свода стопы. Миофасциальные ТТ в этой мышце, как и ТТ в камбаловидной мышце, также вызывают повышенную чувствительность внизу пятки и жалобы на боль при переносе массы тела на пятку.
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, отводящей большой палец стопы, также могут вызывать боль в пятке, но только по внутренней ее стороне (см. рис. 26.2).
Разрыв
Брюшко подошвенной мышцы находится между двумя головками икроножной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между камбаловидной и икроножными мышцами. Очень важно уметь отличить разрыв подошвенной мышцы или сухожилия, болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы состояние от разрыва камбаловидной мышцы, приводящего к ослаблению подошвенного сгибания стопы.
Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбаловидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разрывается во время форсированного удлиняющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбаловидная мышца
