Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Медиальная крыловидная мышца обычно порождает миофасциальные триггерные точки в тесной взаимосвязи с родственными в функциональном отношении мышцами, особенно латеральной крыловидной и жевательной мышцами (см. разд. 5 данной главы). Боль в горле, глубоко и позади угла нижней челюсти может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в заднебоковой части языка на этой же стороне, и именно это следует подозревать, если не удается обнаружить активные миофасциальные триггерные точки в медиальной крыловидной мышце.

Если после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной крыловидной мышце, больной продолжает жаловаться на затрудненное глотание, нужно исследовать грудино-ключично-сосцевидную мышцу (см. гл. 7), двубрюшную мышцу и, возможно, длинные мышцы головы и шеи (см. гл. 12) на наличие в них миофасциальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 10.4)

Рис. 10.4. Направление нанесения хладагента (стрелки) и освобождение от триггерной точки путем надавливания кончиком пальца на зону прикрепления правой медиальной крыловидной мышцы:

а — перемежающееся охлаждение, предшествующее освобождению мышцы от ТТ. Больной находится в положении лежа на спине, мышцы расслаблены, глаз защищен марлевой подушечкой. Врач охлаждает кожные покровы либо струей хладагента, либо пакетом со льдом. Распыление хладагента осуществляют во время выдоха пациента, чтобы препарат не попал в организм. Если у пациента отмечены какие-либо нарушения дыхательной системы, предпочтительнее использовать пакет со льдом, а не распыление хладагента;

б — освобождение от триггерной точки путем надавливания на нее. Рот больного широко раскрыт; пальцы врача расположены под некоторым углом к нижней челюсти; надавливать следует на доступные уплотненные пучки волокон непосредственно в местах прикрепления мышцы и по возможности как можно дальше вверх по ходу медиальной крыловидной мышцы. Когда пальцы врача неожиданно встречаются с сопротивлением ткани (барьер), нужно постоянно поддерживать существующий контакт, сопровождающийся легким надавливанием на триггерную точку. Когда пальцы врача ощущают освобождение мышцы от напряжения (и/или рот больного широко раскрывается) и полное ее расслабление, пальцы врача продолжают продвигаться дальше, пока не встретятся с новым очагом сопротивления ткани (новый барьер). Снова необходимо поддерживать только очень легкое надавливание, пока мышца не расслабится под пальцами. Этот процесс освобождения через надавливание кончиком пальца на триггерную точку может повторяться для различных уплотненных пучков мышечных волокон. Свободной кистью врач удерживает голову больного. Затем больного следует просить произвольно, без значительного усилия открывать рот, что будет обеспечивать реципрокное торможение и полное расслабление крыловидных мышц без чрезмерного смещения суставных мыщелков нижней челюсти. Для ознакомления с другими способами освобождения этих мышц от триггерных точек см. текст. Обратите внимание на рис. 8.5, на котором представлен комбинированный способ охлаждения и растягивания, применяемый также и для медиальной крыловидной мышцы.

Прежде чем приступать к лечению больного, необходимо скорригировать переднее положение головы, если таковое имеется, научить пациента правильно располагать язык в полости рта и рекомендовать избавиться от вредных привычек (см. гл. 5 и 41, разд. В). В главе 5 также изложено, как следует выявлять заболевания височно-нижнечелюстного сустава, заслуживающие особого внимания.

Существует достаточно много способов мануального воздействия на миофасциальные триггерные точки, заложенные в медиальной крыловидной мышце. К их числу относятся как способы непосредственного, или прямого, избавления от миофасциальной боли и нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов (охлаждение пораженной мышцы и ее растягивание, освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку и струнная пальпация, одна из форм прессового рилиза миофасциальных триггерных точек), так и постизометрическая релаксация с сопротивлением раскрыванию ротовой полости с использованием реципрокного торможения и увеличения вертикального разобщения зубных рядов и объема подвижности нижней челюсти при раскрывании ротовой полости. Разработаны физиотерапевтические методы ЭМГ-стимуляции с применением гальванического электротока высокого напряжения, позволяющие эффективно освобождать жевательные мышцы, в том числе и медиальную крыловидную мышцу, от миофасциальных триггерных точек [29]. Ультразвук (0,8 Вт/см2 в течение 2 мин) также оказался вполне эффективным физиотерапевтическим средством, устраняющим болезненное ощущение и освобождающим от мышечного напряжения, вызываемого присутствием миофасциальной триггерной точки [2, 29]. Все эти способы описаны в главе 3, разделе 12, а также несколько подробнее ниже в данном разделе настоящей главы. Еще раз обращаем внимание читателя, что медленное, не форсированное дыхание также вносит определенный вклад в освобождение мышцы от заложенных в ней миофасциальных триггерных точек независимо от того, какой способ лечения избран.

Еще до применения любого из перечисленных выше лечебных способов, эффективность которых зависит от степени раскрывания больным полости рта, крайне желательно в первую очередь восстановить суставную игру височно-нижнечелюстных суставов. При измерении вертикальной величины разобщения зубных рядов нижнюю челюсть можно осторожно низводить по 1–2 мм вдоль продольной оси. Для этого врач располагает большие пальцы кистей на задних молярах нижней челюсти пациента и слегка надавливает вниз, чтобы раскрыть височно-нижнечелюстные суставы и расширить суставную щель. Любое пассивное движение, осуществляемое в результате надавливания на зубы нижней челюсти, следует подкреплять нефорсированным выдохом больного. Если при этом возникают некоторое сопротивление и боль в суставе или болезненность в ответ на прикосновение, дальнейшие манипуляции в этой области может проводить лишь специалист, занимающийся заболеваниями и повреждениями височно-нижнечелюстного сустава. Отсылаем читателя к главе 5, разделу В для ознакомления с информацией, относящейся к уменьшению подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Еще одним потенциальным осложняющим фактором может быть нарушение функции суставов шейного отдела позвоночника. Большинство больных будут отвечать на простые лечебные стратегии, перечисленные в этом разделе, даже если у них действительно имеется подобное нарушение. Вместе с тем, если после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, способствующих сохранению миофасциальных триггерных точек, локализующихся в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, и мышцах шеи, нарушение функции и боль сохраняются, пациента следует направить к специалисту по оценке и лечению нарушений шейного отдела позвоночника и миофасциальных триггерных точек на дополнительную консультацию.

Обработка хладагентом и растягивание

Медиальную крыловидную мышцу растягивают вместе с жевательной и височной мышцами с использованием комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек — способа охлаждения и растягивания (см. рис. 8.5). Схема нанесения охлаждающего аэрозоля на зону расположения медиальной крыловидной мышцы представлена на рис. 10.4,а. Особо нужно подчеркнуть, что охлаждать (хладагентом или пакетом со льдом) следует медиальные крыловидные мышцы с обеих сторон, и проводить это надо до того, как начинать растягивание мышц, так как одна мышца не может быть растянута изолированно от другой. Следует быть предельно осторожным при распылении охлаждающего аэрозоля в области носа, особенно у лиц, страдающих бронхиальной астмой или другими заболеваниями дыхательных путей. Врач может кистью прикрыть ноздри пациента во время распыления хладагента; предупредить вдыхание паров можно также, если распыление проводить в фазе выдоха пациента. Если выполняют вспомогательное растягивание для