Психопатологическая структура апатической депрессии - Кирилл Кошкин

В 13 лет (1984 г.) перенес ветряную оспу. В этом же возрасте заболел эпидемическим паротитом, который протекал тяжело. Плохо переносил высокую температуру. На введение антибиотиков с раствором новокаина дал аллергическую реакцию с потерей сознания и остановкой дыхания. В возрасте 14–15 лет появились выраженные головные боли, жаловался на сердечные боли, во время которых, по описанию матери, «деревенел», а по описанию больного, боялся пошевелиться от боли. Отмечалась быстрая утомляемость, истощаемость. Рассказывает, что при долгом чтении появлялась острая боль в глазах. В школе учился с трудом. Не успевал за программой, не понимал материала, не мог его усвоить. Часто возникали конфликты с преподавателями, подвергался унижениям и издевкам со стороны сверстников. После окончания 8 класса поступил в ПТУ. Учился на резчика по дереву (Богородское). Рассказывает, что впервые почувствовал себя в «своей тарелке». Учился очень хорошо, с удовольствием. Был очень целеустремленным. Старался к любой работе подойти творчески. Преподаватели отмечали его талант и высокий потенциал. Пользовался заслуженным авторитетом среди учащихся и преподавателей. В общении был мягким, вежливым, легко находил компромиссы. На втором году обучения был выбран старостой курса. Принимал активное участие в художественной самодеятельности.

В возрасте 18 лет (3 курс) как лучший ученик был отправлен по обмену в Великобританию. Стал единственным учеником, получившим высший разряд после окончания училища. Во время обучения жил в общежитии. Дважды был избит местными подростками, но данных о черепно-мозговых травмах нет. В комнате проживал с подростком, по словам матери, «настоящим бандитом», который неоднократно пытался унизить больного, запугать («угрожал ножом»). После вмешательства родителей больного подросток был исключен из училища, и ситуация была решена. После завершения ситуации больной стал замкнут, молчалив. По возвращении домой в связи с окончанием обучения в течение года старался не выходить на улицу. В течение двух лет работал на дому. В 1991 г. пытался торговать своими изделиями на Арбате. Но постоянная стрессовая ситуация и криминогенное окружение больным переносились тяжело, и в 1991 г. он устроился на фабрику Богородской игрушки. Жил в общежитии. Чувствовал себя среди друзей хорошо, весело проводил время, развлекался. Рассказывает, что, несмотря на то, что алкоголь не употреблял, легко заражался общим весельем, чувствовал себя расслабленным. После того как в 1995 г. возникли проблемы с заработной платой («даже на пищу не хватало») уволился. Устроился работать продавцом в коммерческую палатку. Несмотря на высокую оплату труда, удовлетворения не чувствовал: «друзья все остались в Богородском». Ощущал одиночество, оторванность от привычного круга общения, развлечений. Работал по 12 часов в сутки. Обстановку на работе расценивал как «постоянный стресс». Часто ошибался, к концу рабочего дня чувствовал трудности сосредоточения, переживал постоянные нападки со стороны владельца торговой точки, расценивавшего его ошибки как желание обмануть, украсть. Рассказывает, что после смены долгое время ощущал «возбуждение в голове», долго не мог расслабиться. Приходя домой, сразу ложился спать. Отдохнуть за выходные дни не успевал.

Впервые выраженное снижение настроения отметил после того, как из-за обнаруженной фальшивой банкноты в сданных им деньгах был доставлен в органы внутренних дел и оштрафован. Стал раздражительным, легко срывался, конфликтовал, становился груб. Несмотря на помощь матери, с работой справлялся с трудом. После конфликтов остро переживал чувство вины. Уволился в 1997 г. после того, как был оштрафован ревизором на 4 миллиона рублей. В течение месяца настроение было резко снижено, был подавлен: «ходишь, говоришь, что-то делаешь, а на душе как камень». Затем настроение выровнялось. Через несколько дней, засыпая, ощутил внезапный приступ страха, сопровождаемый сердцебиением, возбуждением, рассказывает, что в какой-то момент пропало ощущение температуры: не мог понять жарко ему или холодно. Испытывал позывы на рвоту. К врачам не обращался, решил, что эти явления были связаны с возможным пищевым отравлением. Через 9 дней подобное состояние повторилось. Обратился и был госпитализирован в клинику неврозов (лето 1997 г.), принимал ноотропил, триптизол, галоперидол, реланиум, сонопакс, феназепам, амитриптилин. Был выписан на поддерживающей терапии феназепамом (4 мг), амитриптилином (100 мг), сонопаксом (40 мг). Чувствовал себя достаточно хорошо. В клинике познакомился и вступил в близкие отношения с женщиной. Начало половой жизни в 26 лет, связь продолжалась около месяца. Сообщает, что ни удовлетворения, ни «особенно» приятных эмоций от этой связи не испытывал. Рассказывает, что сожительница неоднократно сравнивала его сексуальные возможности с возможностями ее мужа в пользу последнего. Мать больного была категорически против этих отношений, отмечала ее отрицательные качества, просила родителей подруги содействия в прекращении отношений, ссылаясь на заболевание сына. После разрыва отмечал снижение настроения, пытался объяснить правильность принятого решения: «мы разные люди», «она корыстна, а мы бессребреники». Постепенно снижался интерес к работе, к творчеству: «интереса, тяги нет». «Раньше самолюбие творческое было, честолюбие, стремился сделать лучше всех, а сейчас не верю, что так было». Связывал это со слабой волей: «не могу заставить себя начать делать что-либо». Вместе с тем недостатка в физических силах не испытывал: «усталости нет» и если требовалось выполнить работу, то выполнял ее «хотя бы и через силу». Снизился интерес к обычно привлекательным для него профессиональным выставкам. Особенно остро переживал снижение в сексуальной сфере. Отсутствие эрекции и сексуального желания привело к ощущению собственной неполноценности, переживал невозможность разделить с кем-то свои тревоги, непонимание своего состояния со стороны друзей. Понимание и сочувствие находил только у матери. Появилась плаксивость: вечером перед сном, размышляя о своей жизни, испытывал острое одиночество, свою «неполноценность»: часто плакал, жалея себя. Размышлял, что мужчина должен быть сильным, с характером, твердой волей, устойчивым материальным положением, и что он не обладает этими достоинствами. Настроение оставалось ровно сниженным до лета 1998 г., когда вновь пережил ночные приступы страха с сердцебиением. Несмотря на то, что они были менее выражены, снова обратился в клинику неврозов. Получал терапию амитриптилином, феназепамом, сонопаксом. После выписки чувствовал себя относительно хорошо. Настроение было несколько снижено с ухудшением к вечеру за счет размышлений о прошлых событиях, ощущения собственной никчемности, непригодности к «современной жизни». Был фиксирован на переживаниях по поводу отсутствия эрекции. Желания заниматься чем-либо не испытывал.

Весной 1999 г. состояние стало нестабильным: легко обижался, подолгу не мог забыть неприятные события. Летом 1999 г. чувствовал себя в целом хорошо, однако по-прежнему ничем не занимался, так как не испытывал ни к чему интереса, влечения. Рассказывает, что беспокойные неприятные мысли отступили, сделались для него безразличными. В конце лета – начале осени на коже рук появилась экзема. В этот период настроение стало снижаться, появились ощущение подавленности и «напрасности жизни», обидчивость, стал ощущать скованность во всем теле. Обычные житейские неприятности подолгу не выходили из головы, снова и снова переживались. Чувствовал себя в них виноватым, часто обращался за утешением к матери. Сердился, что она не всегда может найти подходящие слова. Жаловался, что он «бесполезный человек» и что ничего не может заставить себя сделать. Нарушился сон, появилось ощущение отсутствия сна, испытывал трудности засыпания, выражающиеся в отсутствии ощущения сонливости. Засыпал только после приема амитриптилина. Испытывал отсутствие жизненного тонуса, повышенную расслабленность, отсутствие бодрости. Обычные жизненные трудности преодолевал с большим трудом, это требовало дополнительных усилий. Отмечал, что среди людей чувствует себя лучше, болезненные явления отступают. И наоборот, если подолгу оставался в одиночестве, самочувствие ухудшалось до «нервной боли», на высоте которой появлялись неприятные ощущения в области живота и грудной клетки, сравниваемые больным с ощущениями при катаниях на «американских горках», когда чувство тяжести сменяется чувством пустоты, незаполненности. Сообщает о том, что чувствует свое тело непослушным, «ватным», тяжелым. Отмечал, что стал рассеян, забывчив. Говорил, что время тянется «еле-еле», а на высоте состояния появляется ощущение, что время остановилось. По настоянию матери обратился за консультацией в МНИИП и был госпитализирован.

Психическое состояние. Внешне выглядит опрятно, одет аккуратно. Походка без особенностей. Сидит, опираясь на колени, позу во время разговора не меняет. Мимика невыразительная, застывшая. В отделении держится дистанцированно, к общению не стремится. Большую часть времени проводит в палате, лежа. На беседу с врачом соглашается охотно. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает по существу. Критика к своему состоянию есть, просит о помощи. Предъявляет жалобы на отсутствие желаний, «силы воли», невозможность заставить себя заниматься чем-либо, а также подавленность, пониженное настроение. Снижение настроения, угнетенность, подавленность больной связывает с отсутствием «былой» силы воли, творческого вдохновения. Рассказывает, что нет бодрости, «жизненного тонуса». Беспокоит общая расслабленность, не позволяющая осуществлять работу. Сообщает, что, несмотря на то что силы есть и, выполняя какую-либо обязательную работу, усталости не испытывает, приходится преодолевать себя, чтобы начать работу и продолжать ее, что связывает с повышенными затратами на сосредоточение и преодоление «вялости» и отсутствия желания. Все это объясняет постоянно «крутящимися» в голове мыслями о собственной несостоятельности, «неполноценности», которые связывает исключительно с болезненным состоянием. Состояние в целом ухудшается на фоне одиночества. Сообщает о снижении либидо, отсутствии эрекции, затрудненном засыпании, поверхностном, прерывистом сне. Говорит, что единственное, что не изменилось, – это аппетит. Ест без потребности. Вкусовых ощущений не ищет: «ем, чтобы чем-то заняться, отвлечься». Отрицательные эмоции, неудовольствие если и возникают, то чаще выражаются раздражением, слезливостью, замкнутостью. Пословицы и поговорки трактует правильно, неуверенно. Счет по Крепелену затруднен, с ошибками. Обманов восприятия, бреда не выявлено. Суицидальные мысли без разработки.