Энциклопедия клинической онкологии - Дмитрий Мантров

Отрицательными сторонами радиоизотопного обследования являются трудно преодолимые проблемы, связанные с опасностью и лучевой нагрузкой на организм больного, громоздкостью аппаратуры, необходимостью специального оборудования, специальных средств защиты больного и персонала. Кроме того, этот метод имеет относительно низкую разрешающую способность.

Существование других альтернативных методов диагностики опухолей (эндоскопии, рентгенографии, УЗИ, КТ) и их распространенность мешают развитию радиоизотопного метода, отодвигая его на второй план. Играет роль плохая оснащенность специальным оборудованием (на область, край, как правило, имеются 2—3 лечебных учреждения, имеющих радиоизотопные лаборатории), а аппаратов УЗИ в десятки раз больше. С другой стороны, в ряде случаев метод радионуклидной диагностики незаменим, если необходимо оценить функциональную активность метастатических очагов. Например, I – щитовидная железа, Au – лимфатические очаги, селезенка, Tc – костная ткань, Р34 – меланома. Видимо, радионуклидные методы еще долго будут занимать свое место в арсенале средств обследования онкологического больного.

Морфологическая диагностика является наиболее достоверным и решающим методом верификации опухолей на тканевом и клеточном уровне, от точности которого зависят последующее лечение и жизнь больного.

Биопсия – микроскопическое исследование прижизненно удаленных кусочков тканей и клеточных элементов. В лечебную практику все шире внедряются срочные биопсии (экспресс-биопсии) – исследование материала во время операции.

В зависимости от объема и способа получаемых тканей различают следующие виды биопсий.

1. Пункционная биопсия (пункционно-аспирационная) подозрительных очагов мягких тканей, молочной или щитовидной желез, сомнительных образований в легком или в других доступных местах – ее проводят с помощью обычного или специального сухого шприца с тонкой или толстой иглой через кожу или слизистую. Метод наименее травматичен, прост и потому приобрел наиболее широкое применение. Полученный материал подвергают цитологическому исследованию.

2. Инцизионная биопсия – иссечение части патологического очага или опухолевого узла, которое выполняют обычно в пограничной с неизмененной тканью зоне. Инцизионную биопсию выполняют скальпелем, биопсионными щипцами или другими специальными устройствами с браншами.

3. Эксцизионная биопсия – удаление всего патологического очага для гистологического исследования (лимфатического узла, опухоли). При доброкачественных опухолях эксцизионная биопсия (например, секторальная резекция молочной железы) одновременно является лечебной.

4. Трепанобиопсия проводится с помощью специальных игл, позволяющих высекать столбик тканей, подозрительных на злокачественную опухоль, пригодный для гистологического исследования.

5. Кюретаж – в первую очередь это относится к получению соскоба из полости матки. В онкогинекологии диагностическое выскабливание проводят фракционно (раздельно) с разных стенок матки.

6. Прицельная биопсия – биопсионное исследование, выполняемое под контролем эндоскопа, мониторов ультразвукового или рентгенологического аппаратов.

7. Эксфолиативная цитодиагностика (эксфолиация – слущивание) – получение материала на цитологическое исследование методом слущивания клеточных элементов с подозрительных участков с помощью специальных щеточек, абразивных баллончиков, шпателей и других устройств.

8. Биопсия содержимого серозных полостей проводится под местной анестезией путем пункции серозной полости специальной иглой или троакаром (лапаро– или торакоцентез). Жидкостное содержимое эвакуируют шприцем, электроотсосом. Асцитическая жидкость может быть удалена самотеком. При невозможности быстрой доставки материала в цитологическую лабораторию добавляют консервант (4—5%-ный раствор гидроцитрата натрия). При большом объеме полученной жидкости для исследования направляют последнюю порцию.

XI. Принципы лечения злокачественных новообразований

В настоящее время ведущими способами лечения в онкологии являются комплексный и комбинированный методы, суть которых заключается в сочетании как местного воздействия на опухоль (лучевой, хирургический), так и общего (химио-, гормоно– и иммунотерапии). Поскольку до сих пор вопрос об этиологии остается невыясненным и первичная профилактика не представляется возможной, то терапия основывается на знании отдельных патогенетических звеньев опухолевого процесса и направлена на ликвидацию первичного очага и метастазов. Важными являются профилактика развития метастазов и противорецидивное лечение в будущем. Целесообразно было бы для этого использовать методы, корригирующие нарушения в организме, приведшие к развитию опухолевого процесса: иммуно– и гормонотерапию. Однако на этом пути возникают трудности. Во-первых, у онколога нет зачастую адекватных средств воздействия на опухолевую клетку. Во-вторых, весьма сложно предсказать результат применения того или иного средства ввиду многоплановости физиологических воздействий на опухоль. В-третьих, и это главное, онкологу приходится иметь дело уже с манифестированной формой опухоли, когда одной корригирующей терапии уже недостаточно.

Поэтому основными методами лечения злокачественных новообразований сегодня являются хирургический, лучевой и химиотерапевтический.

Однако эти методы в качестве монотерапии применяются сравнительно редко. Причиной для проведения монотерапии каким-либо одним видом лечения может послужить полная адекватность применяемого метода характеру и стадии заболевания, что гарантирует полное излечение. В качестве примера этой ситуации можно привести тактику лечения рака нижней губы I—II стадии при благоприятном прогнозе, когда лучевая терапия является методом выбора. Монотерапию также назначают, когда неоправданно велика опасность развития осложнений при применении других методов, а ожидаемый эффект незначителен. Например, при раке молочной железы после 60 лет назначение химиотерапии нецелесообразно.

Методом комбинированной терапии обозначается сочетание лучевого и хирургического методов лечения, предполагающее радикальную операцию и адекватное по дозировке и объему облучение.

Под термином комплексной терапии подразумевается сочетание всех трех основных компонентов лечения: лучевого, хирургического и медикаментозного. Реже под термином комплексной терапии подразумевается любое сочетание хирургического и лучевого методов с лекарственным. Естественно, эти методы не являются альтернативными по отношению друг к другу, однако в ряде случаев можно выделить какой-то метод как базовый, а другие – как вспомогательные.

Исходя из морфологических и клинико-биологических особенностей все опухоли можно разделить условно на 3 большие группы.

Первая группа характеризуется высокой дифференцировкой клеток, относительно медленным ростом, регионарным распространением. У пациентов этой группы хороших результатов можно добиться с помощью локальных методов лечения или их комбинации – лучевого и хирургических методов. При распространении процесса за пределы органа к локальным методам добавляются методы общего воздействия: химио– и гормонотерапия, однако, как правило, эффект от их применения оставляет желать лучшего ввиду, как правило, низкой чувствительности опухоли к этим воздействиям. К подобным заболеваниям можно отнести рак шейки матки, высокодифференцированный рак щитовидной железы, рак гортани, нижней губы, кожи и т. д.

Ко второй группе относятся опухоли, характеризующиеся быстрым ростом, ранним метастазированием, низкой дифференцировкой, высокой чувствительностью к химиотерапии. Основным методом лечения таких опухолей является химиотерапия, однако с адекватным воздействием на первичный очаг в виде лучевой терапии. Наиболее адекватной этой ситуации будет комбинация в виде химиолучевого метода. Хирургический метод и гормонотерапия носят явно вспомогательный характер: хирургический – ввиду явной неадекватности, гормонотерапия – вследствие, как правило, низкой чувствительности. К подобным опухолям можно отнести лимфомы, лимфогранулематоз, мелкоклеточный рак легкого и т. д.

К третьей группе можно отнести опухоли, которые на определенном этапе развития носят локализованный регионарный характер, хотя и имеют тенденцию к раннему метастазированию. Морфологически это, как правило, умеренно дифференцированные раки, обладающие инфильтративным ростом. В лечении таких больных ведущим методом будет комплексный, так как ни один из методов лечения, примененный отдельно, не дает сколько-нибудь удовлетворительных результатов. К этой группе можно отнести рак легкого, желудка, молочной железы, большинство сарком, меланому кожи. Применение комплекса мер, направленных на лечение, приводит к суммированию клинических эффектов, обеспечивая порой вполне приемлемые результаты.