Общая психопатология - Карл Ясперс

В соответствии с присущим Вернике стремлением к трактовке любого душевного заболевания как мозгового — причем не только в целом, но и во всех частностях, — в его представлениях господствует понятие рефлекторной дуги. В качестве сколько-нибудь значимых он признает только объективные симптомы — такие, как движения (включая особую их разновидность — речь). По его мнению, «единственное, что можно наблюдать или обнаружить — это, в конечном счете, движения; и вся патология душевных болезней сводится к особенностям двигательного поведения». Вернике, однако, предпочитает не замечать (а при обсуждении фундаментальных проблем забывает), что, хотя двигательное поведение есть наш единственный инструмент коммуникации, в большинстве случаев мы интересуемся не столько самим этим инструментом, сколько тем, для выражения чего он служит.

Тем не менее даже Вернике оказался вынужден сформулировать целый ряд понятий чисто психологического свойства. Ему нужны были только такие понятия, которые могли бы служить в качестве локализируемых элементов. Их необходимо было определить с абсолютной точностью, как бы «очистить» от всякого рода психических моментов и обратить в некое подобие совокупности конструктивных единиц. Для этой цели как нельзя лучше подошли примитивные представления теории ассоциаций. С их помощью удалось достичь всех поставленных задач. По Вернике, в психической жизни нет ничего, кроме ассоциаций элементов; соответственно, образы воспоминаний становятся для Вернике «суммой ассоциаций». Ассоциации, которые для всех людей «почти одинаковы», становятся «ассоциациями, имеющими всеобщее значение». Также и правильность возводится к механическому моменту, а именно к усредненности. Возбуждение движется по ассоциативным путям. Элементы локализуются в определенных местах. Даже изменения, затрагивающие содержание психической жизни (бред в широком смысле), трактуются как нечто локализованное и «ценны как очаговые симптомы» — в том числе и тогда, когда анатомически «очаги» эти представляют собой всего лишь гипотетические постулаты. Та или иная группировка содержательных симптомов также указывает на определенный анатомический порядок ассоциативных путей. Поэтому Вернике упраздняет все классификации психических болезней и заменяет их собственной: «самая современная основа для классификации — это анатомическое расположение, то есть естественная группировка и чередование содержательных изменений».

В том, что касается разъяснения психологических понятий и обнаружения психических элементов, которые могли бы сделать его классификацию доказательной, Вернике, естественно, не надеется на реальную помощь со стороны анатомии. Он строит свой понятийный аппарат, не раскрывая путей, по которым он к нему пришел; он всецело обязан собственному исключительному дару видеть психическое во всех его крупномасштабных взаимосвязях и тонкой дифференциации. Вначале он выявляет порядок частей «психической рефлекторной дуги», каковыми являются: функция чувствительности (Sensibilitдt), внутрипсихическая функция, функция движения (Motilitдt); в каждой из этих трех областей он усматривает возможность гипер-, гипо- и дисфункции. Далее, он подразделяет движения на экспрессивные, реактивные и инициативные. Содержательные элементы он подразделяет на осознание внешнего мира (аллопсихические элементы), осознание собственной телесности (соматопсихические элементы) и осознание собственной личности (ауто-психические элементы); соответственно, в больных обнаруживаются аллопсихическая, соматопсихическая и аутопсихическая ориентации. Но важнее всего то, что он осуществляет дифференциацию, которая, с его точки зрения, должна отфильтровывать все патологическое: бред в собственном смысле он отличает от объясняющего (интерпретативного) бреда (Erklдrangswahn). Все, что нормальная, доступная пониманию психическая жизнь извлекает из патологических элементов, прорывающихся в нее в результате мозгового процесса, само по себе не считается патологией, хотя часто может занимать существенное место в общей картине болезни. Благодаря такого рода анализам Вернике удалось выработать ряд чисто психологических понятий, которые производят большое впечатление и сохраняют свое место в арсенале психопатологического мышления; таковы введенные им понятия объясняющего (интерпретативного) бреда, растерянности (беспомощности, Ratlosigkeit), сверхценных идей (uberwertige Idee), способности регистрировать (или примечать) (Merkfuhigkeit), транзитивизма, а также различение ауто-психической ориентировки в рамках аллопсихической дезориентировки при delirium tremens.

Психологический анализ подобного рода — существенно важная предпосылка приложения теории к деталям. С этой точки зрения любые расстройства объясняются раздражением или торможением, локализованным в определенных (хотя и до сих пор не выявленных) местах головного мозга. Основа большинства психических расстройств кроется в обрыве ассоциативных связей. Появление у человека ложных представлений и суждений, их конфликт между собой или с действительностью мыслится как «разрыхление» прочной сети ассоциаций. Из-за нарушения «континуальности» нервных путей, «выпадения определенных ассоциативных проявлений» внутри одного и того же человека одновременно может возникнуть несколько различных личностей, то есть может наступить расщепление личности. Обрывом ассоциативных связей объясняется также значительное количество галлюцинаций (если только они не вызваны прямым раздражением проекционных полей): обрыв ассоциаций порождает препятствие на том пути, по которому распространяется процесс возбуждения; не находящий выхода стимул в результате «разбухает» и, таким образом, дает начало галлюцинации. Аналогично Вернике объясняет и «аутохтонные идеи» («сделанные мысли»): аутохтонная идея обусловливается процессом возбуждения в условиях разрыва континуальности, а навязчивые мысли — процессом возбуждения в условиях сохранения континуальности. Обрывом ассоциативных связей обусловливаются также аномальные движения (пара-кинез). Полагая, что галлюцинации обязаны своим происхождением именно обрыву ассоциативных связей, Вернике считает вполне вероятным отсутствие для них противовеса в виде «анти»-представлений; соответственно, критическое отношение к галлюцинациям делается невозможным, и именно поэтому их содержание столь часто бывает наделено императивным характером. Бред отношения (Beziehungswahn) вызывается болезненным ростом возбуждения, воздействующим на то же место, что и галлюцинация, но не достигающим столь же высокой степени интенсивности. Во многих своих объяснениях Вернике особенно охотно прибегает к понятию органного чувственного ощущения (Ог-ganempfindung); он постулирует реальное существование, возбуждение и «выпадение» органных чувственных ощущений.

Ограничимся этим кратким изложением некоторых теоретических постулатов. Чтобы выяснить истинный смысл теории Вернике, мы должны различать два момента. В той мере, в какой речь идет об афазии и других неврологических расстройствах, затрагивающих психический инструментарий или субструктуры психической жизни, такая теория может считаться плодотворной. Весьма результативный путь ведет от Вернике к Липману, первооткрывателю апраксий. Но как только эта теория начинает по аналогии применяться ко всей психике, она перестает способствовать приумножению нашего знания и превращается в фантастическое истолкование, идущее навстречу некоей потребности философского и систематизирующего порядка, в схему, вносящую упрощенный порядок в описания. Иногда кажется, что сам Вернике видит все это очень ясно — например, когда он утверждает, что его схемы должны служить «объяснительным» целям, или когда он сдерживает свою склонность играть словами и заявляет: «Чисто описательная тенденция наших клинических исследований побуждает нас отложить в сторону любые гипотезы, кроме абсолютно необходимых для понимания того, с чем нам приходится сталкиваться». Нужно сказать, что Вернике крайне редко совершает насилие над собственными построениями; значительно чаще он обращается к конкретным наблюдениям и выказывает замечательную чуткость по отношению ко всему психологически понятному и интересному. Несмотря на принципиально ошибочную теоретическую основу идей Вернике, его труды представляют собой крупнейшее достижение психопатологии. Исследователь наших дней обязан со всем вниманием отнестись к его наследию.

(б) Фрейд

Осуществленный Фрейдом новый опыт психологического понимания оказался эпохальным для психиатрии. Фрейд вошел в науку в тот самый момент, когда душа вернулась в поле зрения исследователей, десятилетиями созерцавших только рациональное содержание (пример: учение о паранойе), объективные симптомы и неврологический материал. С того времени важность психологического понимания не подвергается сомнению даже теми учеными, которые не желают ничего знать о фрейдовских теориях. Даже противники Фрейда говорят нынче о «бегстве в психоз» («Flucht in die Psychose»), «комплексах» и «вытеснении». Но хотя психологическое понимание и стало для психиатрии чем-то новым, с точки зрения истории духа и культуры Фрейд не внес в данную сферу ничего нового (см. об этом выше, главку «ж-» §5 пятой главы). Его особый вклад, будучи рассмотрен в связи с его философской позицией (см. §3 части VI) и с исторической точки зрения, представляется особого рода теоретическим построением и утверждением общих принципов. Фрейд — медик, для которого понимание достигается через теоретизирование в духе естественных наук; он не признает «просто» понимания как непредвзятого и свободного акта.