Психотерапия в практике - Игорь Павлов

2) понимание, знание того, что в некоторых ситуациях ничего нельзя сделать, нужно просто ее «спокойно» пережить, а потом время все расставит на свои места. Показать на примерах целесообразность такой тактики поведения в некоторых ситуациях, проявление ее некоторыми известными людьми в трудных ситуациях. Это один из важнейших механизмов компенсации наряду с механизмами избегания ситуаций, ведущих к декомпенсации;

3) могут быть ситуации, где следует и надо подчиняться и нет смысла «бунтовать» и т. д., так как это оптимальный вариант в данной ситуации и другой вариант поведения только усугубит положение дел. То есть здесь другой тип поведенческой реакции, который должен присутствовать в репертуаре психопатической личности, а именно – не просто спокойно пережить эту ситуацию, а подчиняться логике ситуации, например, действию органов власти в экстремальных ситуациях, администрации и т. д. Оценивать свои интересы и права возможно вне этой ситуации, а не во время ее проявления;

4) тренировка навыков преодоления ситуационного аффективно суженного сознания, формирование в таких случаях установок на целостное восприятие действительности, своего положения и последствия удовлетворения своего болезненного самолюбия в данной мимолетной ситуации; умение не возводить эту мимолетную ситуацию в ранг решения своей судьбы и своего будущего; здоровая гордость, здоровое самолюбие у зрелой личности реализуется не в каких-то мимолетных ситуациях, а в жизни в целом. Здесь важно проводить функциональные тренировки, эпизоды ролевых игр, элементы психодрамы;

5) низведение установки на победу в споре, тенденции быть всегда правым, ведь встречаются люди, которые изначально правы, и часто нельзя человеку доказать то, что он изначально не приемлет; формирование установки не на спор, а на постижение истины, даже ценой своей неправоты. Это важно и астенику с его стеснительностью, мнительностью, и психастенику с его болезненными сомнениями, и эпилептику с его прямолинейным мышлением, авторитарностью, дает возможность мысленно подняться над ситуацией спора, увидеть себя и собеседника в споре как бы со стороны. Видеть в споре реальную пользу для себя – постижение истины, а не детское желание во что бы то не стало победить собеседника. Тактично приостановить спор, если проявляется детская тенденция победить в споре собеседника, вежливо указав ему на это;

6) формирование чувства того, что другой – такой же, как я, изначально мы равны; если нельзя найти одну точку зрения, одно общее миропонимание, подход, то лучше оставить этот вопрос, отложить его, ведь часто время лучше расставляет все точки в спорах, чем самый изощренный спор. Идея изначального равенства людей, их ценность сама по себе, чувство того, что другой такой же, как и ты, полезны для астеников с их чувством неполноценности и для эпитимных с их частым чувством превосходства, делает всех более человечными как по отношению к себе, так и по отношению к другим, дает возможность видеть уникальность каждого человека, его неповторимость;

7) рассмотреть соотношения «Я» больного и «Я» в конфликтной, психотравмирующей ситуации больного; «Я» больного в конфликте и как это выглядит со стороны – адекватность, душевная солидность, человечность, гуманность, проявленные в конфликтных ситуациях, даже снисходительность к другим людям со всеми их слабостями;

8) понимание ситуации агрессивности других людей. Если человек агрессивен, значит, у него что-то не ладится, у него проблемы, а не у тебя. Поэтому в таких ситуациях не отвечать тем же. Наоборот, стараться понять человека в такой ситуации и, если возможно, помочь. В редких случаях, когда сложилась ситуация быть объектом вымещения кем-то своего плохого настроения, то не вовлекаться в нее, не отвечать тем же;

9) психотерапевтическая тактика, направленная на личностное развитие, на возможности достижения зрелости функционирования в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сферах, налаживание процесса личностного роста и психической устойчивости.

Такое структурирование механизмов компенсации у психопатических личностей на первый взгляд носит отчасти искусственный характер, так как поведение человека ценно, но в нем присутствуют разные типы поведенческих реакций и проявляются гармонично, сообразно ситуации.

Важно заранее с больным обсудить возможные случаи и пути срывов, декомпенсаций, их причины (не закрепились достаточно прочно некоторые реакции, поведенческие акты, направления хода мыслей, произошел нежелательный переход в негативные аффективные тенденции). Опережающая ролевая тренировка купирования типичных срывов. Нужно предупредить больных, что сразу все гладко не идет, достижение душевной зрелости требует достаточно времени и усилий, но это единственный путь по-настоящему помочь себе. Формировать у пациентов чувство того, что они больше не беспомощны в таких ситуациях и случаях, имеют в арсенале навыки преодоления таких моментов в жизни, что они не рабы ситуаций и проявляющихся в них определенных душевных состояний, ведущих к срыву. Это все ведет к возможности мобилизовать свои внутренние ресурсы, ощущение силы и мощи своего влияния на себя в любых ситуациях, чувство своей защищенности. Именно ощущение своей власти над собой в любой ситуации, а не попытка властвовать над ситуацией путем декомпенсации своего характера.

Ведь пациент раньше по-своему чувствовал собственную эффективность поведения в реализации своего болезненного самолюбия, реализации своей (психопатической) концепции «Я», а сейчас другой путь реализации своего зрелого «Я», поддержания реального статуса в обществе.

Конечно, эта психотерапевтическая работа требует времени. На наш взгляд наиболее эффективен такой подход, при котором проводится полный курс психотерапии, после которого больной продолжает жить в своей естественной среде без поддерживающей психотерапии, регистрируя свое состояние, настроение, характер отношения с микросредой. В дальнейшем проводится анализ результатов проведенной работы, особенно их неудачных фрагментов. Проводится повторная проработка ситуаций, где больной декомпенсировался, тренировка тех механизмов, которые не проявились в этих жизненных ситуациях.

На фоне такой психотерапевтической работы важно формировать мотив к зрелости и душевной солидности, личностного роста, что освещено в соответствующих разделах психотерапии невротических расстройств. Разумеется, важно, по необходимости, подключать и биологические методы лечения. Эти и другие факторы способствуют становлению душевной зрелости, редукции расстройств личности и поведения у взрослых (психопатий).

По обобщенным литературным данным (А. Б. Смулевич, Э. Б. Дубницкая[2]) терапия расстройств личности – длительный и трудоемкий процесс. По мнению одного, приводимых в статье, автора (Т. Миллон, 1996), личностные расстройства – это «каменный монолит…, а не глина, пассивно ожидающая рескультуризации». Как показано в этой публикации, основной тезис при лечении психопатий: темперамент-мишень для психофармакологии; характер – мишень для психотерапии».

Наш опыт показывает, что для более эффективного воздействия при расстройствах личности важно даже при назначении психофармакотерапии с целью нормализации психического статуса сперва психотерапевтически настроить больного на решение вопросов характера и содержания поведенческих реакций. Опережение психотерапевтических воздействий перед назначением психофармакологии делает предпосылку более комплексного воздействия психотропных веществ, а не только временную нормализацию психического статуса.

Психотерапия играет роль формирования адаптации больного к его среде, формирования у него поведенческих реакций другого уровня с взаимодействием со средой, способствует более длительному возникновению состояния компенсации, в какой-то мере изживания психопатических черт характера.

Любой темперамент может функционировать в приемлемой для среды форме с соблюдением условностей, хотя отличаться по силе и темпу проявлений.

Глава 2. Психотерапия алкогольной зависимости

История терапии больных алкоголизмом еще не написана, не осмыслена за исключением отдельных фрагментов констатации фактов. Такое положение дел не способствует дальнейшему целенаправленному прогнозируемому и развивающемуся продвижению вперед в деле психотерапии больных алкоголизмом.

Нет ориентирующей координации научных исследований, осмысления положения дел в психотерапии в целом и в наркологии в частности (В. В. Макаров), которая помогала бы ученым, врачам-наркологам двигаться вперед, не повторяться, не возвращаться назад, к пройденным этапам.

Желательно, чтобы научный сотрудник, врач-практик имел четкое представление о путях и вехах развития психотерапии алкоголизма и на этом фоне оценивал бы свою работу, осмысливал и обобщал ее, учитывая временные и другие свои возможности, а также брал во внимание этапы развития общества, его культурные и другие особенности.