Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Ложный цианоз наблюдается при отложении в коже и слизистых оболочках производных серебра и золота.

Кожные покровы и слизистые оболочки с желтым окрашиванием или оттенком наблюдаются при заболеваниях печени, гемолитической и пернициозной анемиях, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, у больных раком и др.

Пигментации кожных покровов и слизистых оболочек способствует выделяемый гипофизом, стимулирующий меланофоры гормон, который тесно связан с продукцией АКТГ.

Пигментная маска, или гиперпигментация вокруг глаз в виде очков, наблюдается преимущественно у женщин и часто носит семейный характер. Однако гиперпигментация может наблюдаться при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительная пигментация кожи наблюдается при некоторых заболеваниях: железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах В12, РР, В1 и др.

Часто пигментации обусловлены избыточным содержанием меланина, а при некоторых заболеваниях, таких как гемосидероз — гемосидерина, хроническая порфирия — порфирина, охроноз — гемогентизиновой кислоты (алкаптонурия), аргироз — серебра, хризиазис — отложением золота.

В физиологических условиях наблюдается пигментация слизистых оболочек, часто очаговая — у жителей Средней Азии, Закавказья, негров, арабов и др.

Важное значение в диагностике некоторых заболеваний челюстно-лицевой области имеет состояние лимфатических узлов, поэтому обязательно определяют состояние поднижнечелюстных, подподбородочных и шейных лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на размер, подвижность, болезненность, а также на спаянность их с подлежащими тканями.

Рис. 4.1. Виды прикусов, а — основные виды нормального прикуса (1–4); б — основные разновидности патологического прикуса (1,2).

Начинают с осмотра преддверия рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. В первую очередь осматривают красную кайму губ и углы рта. Обращают внимание на цвет, образование чешуек, корок. На внутренней поверхности губы, как правило, определяется незначительная бугристая поверхность, обусловленная локализацией в слизистом слое мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. У этих отверстий при фиксации рта в открытом положении можно наблюдать скопление капелек секрета.

Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек. Обращают внимание ка ее цвет, увлажненность. По линии смыкания зубов в заднем отделе располагаются сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1–2 мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой, а иногда видимые только при натяжении слизистой оболочки. На уровне верхних вторых больших коренных зубов (моляров) имеются сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. Их иногда принимают за признаки заболевания. На слизистой оболочке могут быть отпечатки зубов.

Важная роль принадлежит определению соотношения зубных рядов — прикуса (рис. 4.1). По современной классификации все существующие виды делят на физиологический и патологический.

Вслед за осмотром полости рта производят осмотр десны. В норме она бледно-розовая, плотно охватывает шейку зуба Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. По месту зубодесневого соединения образуется бороздка (раньше ее называли зубодесневым карманом). Вследствие развития патологического процесса эпителий десны начинает прорастать вдоль корня, образуя клинический, или пародонтальный (патологический), зубодесневой карман. Состояние образовавшихся карманов, их глубину, наличие зубного камня определяют при помощи углового пуговчатого зонда или зонда с насечками, нанесенными через каждые 2–3 мм. Осмотр десны позволяет определить вид воспаления (катаральное, язвенно-некротическое, гиперпластическое), характер течения (острое, хроническое, в стадии обострения), распространенность (локализованное, генерализованное), тяжесть (легкий, средний, тяжелый гингивит или пародонтит) воспаления. Может быть увеличение размера десневых сосочков за счет их отека, когда прикрывается значительная часть зуба.

Для определения CPITN[1] (индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта), предложенного ВОЗ, необходимо обследовать окружающие ткани в области 10 зубов (17, 16, 11, 26, 27, что соответствует зубам 7, 6, 1, 6, 7 на верхней челюсти, и 37, 36, 31, 46, 47, что соответствует 7, 6, 1, 6, 7 зубам на нижней челюсти). Указанная группа зубов позволяет создать полное представление о состоянии тканей пародонта обеих челюстей. Ее формула следующая:

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зубов. При обследовании зубов 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 — зубной камень, то в ячейку заносят код 2, обозначающий зубной камень.

Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участвует в сводных результатах.

Обследование тканей пародонта проводится методом зондирования для выявления кровоточивости, над- и поддесневого зубного камня и патологического кармана с помощью специального (пуговчатого) зонда (рис. 4.2).

Нагрузка на пародонтный зонд при обследовании должна быть не более 25 г. Практический тест для установления этой силы — надавливание пародонтальным зондом под ноготь большого пальца руки без причинения боли или дискомфорта.

Рис. 4.2. Пуговчатый зонд

Сила зондирования может быть разделена на рабочий компонент (для определения глубины кармана) и чувствительный компонент (для обнаружения поддесневого камня). Боль у пациента при проведении зондирования является показателем использования слишком большой силы.

Не существует четких правил, определяющих число зондирований, которое зависит от состояния тканей, окружающих зуб. Однако вряд ли потребуется зондирование более 4 раз в области одного зуба. Признак кровоточивости может проявиться как сразу же после зондирования, так и спустя 30–40 с.

Поддесневой зубной камень определяется не только при явном его наличии, но и при едва уловимой шероховатости, которая выявляется при движении зонда вдоль корня зуба по его анатомической конфигурации.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам: 0 — нет признаков заболевания; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2— наличие над- и поддесневого зубного камня; 3— патологический карман глубиной 4–5 мм; 4 — патологический карман глубиной 6 мм и более.

Оценка гигиенического состояния полости рта является важным показателем возникновения и течения патологических процессов в ней. При этом важно иметь не только качественный показатель, который бы позволял судить не только о наличии зубных отложений. В настоящее время предложено много индексов, с помощью которых можно количественно оценить различные компоненты гигиенического состояния рта.

Рис. 4.3. Определение индекса гигиены по Грину-Вермиллиону (а) и по Федорову — Володкиной (б).

Грин и Вермиллион (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта (рис. 4.3, а). Для этого определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной поверхности первых верхних больших коренных зубов, язычной поверхности первых нижних больших коренных зубов и губной поверхности верхних резцов:

На всех поверхностях вначале определяют зубной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0 — отсутствие зубного налета, 1 — зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 — зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 поверхности зуба; 3 — зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

Показатель 3 указывает на неудовлетворительное, а 0 — на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

Оценку индекса зубного камня (ИЗК) проводят так же, как и зубного налета: 0 — нет камня; 1 — наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2 — наддесневой камень на 2/3 поверхности коронки или отдельные участки наддесневого камня; 3 — наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шейку зуба.