Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

Введение

Сердечно-сосудистая система играет ведущую роль в адаптации организма спортсмена к условиям спортивной деятельности, поскольку является одной из главных составляющих его энергообеспечения и работоспособности.

В то же время выраженные физические нагрузки и сопровождающая их интенсификация обменных процессов организма с выделением большого количества биологически активных веществ и эндотоксинов (продуктов перекисного окисления липидов, мочевины, креатинина, лактата, внутриклеточных ферментов, молекул средней массы и др.), электролитные нарушения могут негативно отражаться на функционировании сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее ранимыми являются регуляторные и электрофизиологические механизмы работы сердца и аппарата кровообращения, с возникновением различных острых и хронических изменений в миокарде. Такие изменения могут стать источником жизнеопасных аритмий, нарушения систолической и диастолической функций сердца при отсутствии известных нозологий кардиологических заболеваний.

Несмотря на серьезные успехи, достигнутые в области спортивной кардиологии в последние десятилетия, многие существующие проблемы остаются по-прежнему нерешенными. Это касается, в частности, оценки изменений ССС атлета с точки зрения их доброкачественности и безопасности для занятий спортом, проблемы выявления факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), мониторинга прогрессирования имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и развития их осложнений под воздействием современных спортивных нагрузок и др. Однако самой главной проблемой современной спортивной кардиологии является отсутствие четких регламентов по допуску лиц с сердечно-сосудистой патологией к тренировкам и соревнованиям.

Содержательный анализ отмеченных и иных актуальных проблем спортивной кардиологии невозможен без рассмотрения исторических аспектов ее формирования, глубокого и всестороннего анализа развития и становления современных представлений о таких базовых понятиях, как физиологическое спортивное сердце; морфологическое, электрофизиологическое, нейроавтономное ремоделирование сердца; гендерные, возрастные и этнические особенности адаптации сердца к нагрузкам; представления о патологическом спортивном сердце как причине выраженной гипертрофии и дисфункции миокарда, источнике фиброзов миокарда, сердечных аритмий и ВСС. Что, в свою очередь, требует подробного рассмотрения причин и факторов риска ВСС у спортсменов с учетом типа нагрузок, вида спорта, возраста, пола и этнической принадлежности атлета, а также выработки прогнозных оценок и системы эффективных профилактических мер предупреждения ВСС.

Об актуальности исследуемой проблематики свидетельствует то значительное внимание, которое уделяется в последнее время спортивной кардиологии авторитетными международными организациями, концептуальные подходы которых изложены, в частности, в Олимпийском руководстве по спортивной кардиологии, вышедшем в декабре 2017 г. (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), Европейском руководстве по спортивной кардиологии 2019 г. (Pelliccia А. et al., 2019) и одном из последних международных документов по спортивной кардиологии – Руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2020), опубликованном в журнале European Heart Journal в 2021 г. В этой связи в монографии предпринят всесторонний анализ данных документов, поскольку поиск путей решения актуальных проблем кардиологии спорта в России не может осуществляться в отрыве от общемировых и общеевропейских тенденций.

Важным направлением спортивной кардиологии является исследование влияния вида спорта и типа физических нагрузок на аппарат кровообращения спортсменов. В связи с этим в монографии представлены три зарубежные классификации видов спорта для оценки адаптации ССС атлетов к условиям спортивной деятельности (глава 1):

1. Классификация видов спорта в зависимости от типа и интенсивности физической нагрузки (Mitchell J. H. et al., 2005).

2. Классификация видов спорта и групп спортивных дисциплин в зависимости от влияния спортивной дисциплины на ЧСС, АД, сердечный выброс и ремоделирование сердца спортсменов (Pelliccia A. et al., 2018).

3. Классификация видов спорта по интенсивности нагрузок в соответствии с выделенными четырьмя группами спортивных дисциплин (Pelliccia А. et al., 2020).

Значительное внимание в монографии уделено проблеме допуска к занятиям спортом. В частности, детально рассмотрены последние зарубежные и отечественные рекомендации в этой области, а также законодательные документы РФ в свете федеральных стандартов спортивной подготовки в России. Поскольку в 2020 г. обновились европейские и российские рекомендации по допуску спортсменов с сердечно-сосудистой патологией (ССП), их анализу уделено особое внимание. Подробно раскрыты также рекомендации американских коллег восьми целевых групп по различным нозологиям 2015 г., а также другие международные рекомендации.

С сожалением следует констатировать, что предложенные во всех этих рекомендациях алгоритмы действий в отношении оценки состояния ССС спортсмена в подавляющем большинстве случаев основаны на экспертных заключениях при отсутствии убедительной доказательной базы (уровень доказательности С), что требует от врача в каждом конкретном случае принятия индивидуальных решений в вопросах допуска к занятиям спортивной деятельностью лиц с ССП.

В этой связи в соответствующих разделах монографии при обсуждении вопросов допуска спортсменов с патологией ССС проводится сравнение различных рекомендаций и сопоставление их с опытом отечественной школы спортивной кардиологии.

Отдельная глава книги (2) посвящена электрофизиологическому ремоделированию и электрокардиографии (ЭКГ) сердца. Это связано с тем, что 12-канальная ЭКГ остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов в выявлении сердечно-сосудистых заболеваний у спортсменов, в том числе жизнеопасных. Область спортивной электрокардиографии значительно продвинулась за последнее время, что позволило изучить связи между физической нагрузкой, ремоделированием сердца и клинической значимостью этих изменений, более четко дифференцировать спортивное ремоделирование сердца от наследственных кардиомиопатий и других заболеваний сердца, чему посвящен большой литературный обзор. Подробно рассмотрены последние международные рекомендации по интерпретации ЭКГ у спортсменов – Уточненные критерии Сиэтла 2015 г. (Sharma M. D. et al., 2017), а также российские рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ (Шарыкин А. С. с соавт., 2020).

Большое внимание в монографии уделено вопросам спортивной кардиологии детского и подросткового возраста: особенностям адаптации аппарата кровообращения юных спортсменов к физическим нагрузкам, электрофизиологического и морфологического ремоделирования их сердца, проблеме ВСС и допусков данной категории спортсменов к спортивным занятиям. Вопросы детской спортивной кардиологии приобрели в РФ особую актуальность с 2021 г., когда вступил в силу новый порядок допуска детей к тренировкам и соревнованиям в соответствии с приказом МЗ РФ г. № 1144н от 23.10.2020 г. «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом…», предписывающий оформление допуска юных спортсменов к занятиям спортом на оздоровительный и начальный этапы спортивной подготовки педиатрами.

При этом постоянно растущий объем и интенсивность спортивных нагрузок затрудняет индивидуализацию тренировочного процесса на первых этапах спортивной подготовки, увеличивает риск выхода нагрузок за пределы возможностей детского организма. Ситуация в детско-юношеском спорте особенно обострилась после внедрения в стране федеральных стандартов спортивной подготовки и материального стимулирования тренеров за их выполнение спортсменами. Интенсивность, продолжительность и число тренировок у юных спортсменов сегодня порой не соответствуют физиологическим возможностям организма детей, что активно подрывает