Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии - Владимир Спас

Дефицит энергии приводит к заключительной стадии – де-компенсации энергетически зависимых трансмембранных транс-портных клеточных систем мозга. В цитоплазме и ее органеллах накапливаются натрий, вода, кальций и другие осмотически активные метаболиты, активируются внутриклеточные фосфолипазы: развивается накопление свободных радикалов О2. В результате идет разрушение мембран, внутриклеточный отек, гибель митохондрий и клеток. В организме накапливаются продукты обмена веществ, кислоты, нарушается газовый состав крови, изменяется сродство гемоглобина к кислороду. Идет истощение углеводных резервов организма и включение в обменный процесс жиров с развитием кетонемии. Всего накапливается до 1, 5 тыс. метаболитов, которых в норме нет. Накопление кислот ведет к снижению рН крови до 7 и ниже (норма 7, 35 – 7, 45). Возникает набухание мозга, повреждение миокарда и остановка кровообращения. Резкое снижение производительной функции сердца и остановка кровообращения, приводящие к клинической смерти.

Если удается восстановить спонтанное кровообращение, то к повреждению от гипоксии прибавляется повреждение от репер- фузии. Всё это суммируется в постреанимационную болезнь, которая может включать тяжелые повреждения ЦНС, ОДН, ОПН, ОПечН и другие расстройства. Чем короче эпизод клинической смерти и чем быстрее восстанавливается нормальная оксигенация, тем лучше исход. 

Клиника и диагностика внезапной остановки кровообращения 

Клиника отчасти зависит от причины. В целом при первичной остановке кровообращения больной теряет сознание (8 – 15 сек.), возможны судороги (редко), дыхание нарушается (за счет обструкции ДП и вторичного угнетения ДЦ) и со временем пол-ностью угасает (отдельные вздохи, наблюдаются и через 3 мин). Цвет кожи меняется (бледность, цианоз), зрачок расширяется и перестает реагировать на свет (40- 60 сек). Определяют контакт-ность, сознание и реакцию зрачков.

Самым основным, ранним и достаточным признаком является отсутствие пульса на магистральных артериях (сонная, бедренная, у младенцев пульс проверяют на плечевой артерии).

Лечение (общие вопросы)

В большинстве случаев лечение проводится поэтапно. Выделяют 3 этапа.

По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяются 3 стадии и 9 этапов.

Стадия I – элементарное поддержание жизни; состоит из трех этапов:

1. A (airway open) – восстановление проходимости дыхательных путей.

2. В (breath for victim) – экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация.

3. С (circulation his blood) – поддержание кровообращения.

Стадия II – дальнейшее поддержание жизни; заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания; стадия II включает в себя три этапа:

1. D (drug) – медикаментозные средства и инфузионная терапия;

2. Е (ECG) – электрокардиоскопия и кардиография;

3. F (fibrillation) – дефибрилляция.

Стадия III – длительное поддержание жизни.; заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:

1. G (gauging) – оценка состояния;

2. Н (human mentation) восстановление сознания;

3. I – коррекция недостаточности функций органов.

Реанимационные действия, по мнению А. П. Зильбера, можно разделить на три комплекса:

1. Первичный реанимационный комплекс (ПРК), используемый как медицинскими, так и немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.

2. Специализированный реанимационный комплекс (СРК), овладение которым необходимо для всех медицинских работников и совершенно обязательно для сотрудников медицины критических состояний.

3. Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ), проводимая реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.

Стадия 1. Элементарное поддержание жизни

При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести тройной прием на дыхательных путях. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

Методика выполнения тройного приема:

1.запрокидывание головы;

2.выдвижение нижней челюсти вперед;

3.открывание рта.

II – V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в меж-лопаточной области произвести 3 – 5 резких ударов нижней частью ладони. Пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, затем делают попытку искусственного дыхания. Если нет эффекта, осуществляют надавливание на живот. При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии.

В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции УДР, "life-key" ("ключ жизни"), лицевые маски и др. 

Интубация трахеи

Сутью метода является введение эластичного воздуховода (интубационной трубки) в трахею под контролем ларингоскопа. Интубацию трахеи можно провести "слепым методом" (по пальцу). Существует большой выбор интубационных трубок разной длины и диаметра.

Каждый врач скорой медицинской помощи должен уметь проводить интубацию трахеи, так как она остается "золотым стандартом" обеспечения надежной защиты дыхательных путей и вентиляционного контроля в реанимационной практике. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвращать аспирацию, проводить вентиляцию, оксигенацию и санацию трахеобронхиального дерева. Ее можно осуществлять через рот или нос. Оротрахельная интубация более предпочтительна в неотложных ситуациях, так как она может быть произведена быстрее.

Коникотомия

Коникотомия (крикотиреотомия) заключается в вскрытии (проколе) перстнещитовидной мембраны при невозможности интубации трахеи или наличии обструкции в области гортани. Основные достоинства этого метода – простота технического выполнения и скорость выполнения (по сравнению с трахеостомией).

Перстнещитовидная мембрана располагается между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща гортани. В этой области отсутствуют крупные сосуды и нервы. Коникотомия выполняется в положении максимального разгибания головы назад. В подлопаточную область лучше положить не-большой валик. Большим и средним пальцем необходимо зафиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Над перстнещитовидной мембраной делается поперечный разрез кожи. По ногтю указательного пальца скальпелем перфорируют саму мембрану, после чего через отверстие в трахею проводят пластиковую или металлическую канюлю.

Для облегчения коникотомии созданы специальные устройства – коникотомы. Одноразовые наборы "Partex" для коникотомии состоят из ножа для рассечения кожи, троакара и канюли.

Трахеостомия

Производство ее практически возможно только в условиях стационара (реанимационный зал, операционная)

Этап В. Искусственное дыхание

Искусственное дыхание – это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.

Каждое вдувание должно занимать 1 – 2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.