Психосоматика - Ирина Малкина-Пых

Незадолго до начала развития болезни многие из больных раком утратили значимые для них эмоциональные связи. При этом чаще всего они относятся к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью (с человеком, работой, домом), а не развивать собственную индивидуальность. Когда этим объекту или роли, с которыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, такие пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями. На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 больных LeShan (1977) выделяет в них четыре основных момента.

• Юность пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной.

• В ранний период зрелости пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком, либо получали огромное удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся их жизнь.

• Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные – смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на пенсию, начало самостоятельной жизни их ребенка и т. п. В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану.

• Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его «в себе». Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других.

Все эти примеры помогают выявить то общее, что объединяет большинство конфликтов, с которыми сталкиваются пациенты за несколько месяцев до возникновения заболевания. Выделяют пять этапов развития психологического процесса,

предшествующего возникновению рака (Саймонтон, Сай-монтон 2001).

1. Детские переживания, приводящие к формированию того или иного типа личности.

2. На человека обрушиваются драматические события, вызывающие у него стресс.

3. Возникшие стрессовые ситуации ставят перед человеком проблему, с которой он не может справиться.

4. Не видя возможности изменить правила своего поведения, человек чувствует свою беспомощность и неразрешимость создавшейся ситуации.

5. Человек отказывается от решения проблемы, теряет гибкость, способность изменяться и развиваться.

Именно потеря интереса к жизни играет решающую роль в воздействии на иммунную систему и может через изменения гормонального равновесия привести к повышенному производству атипичных клеток. Это состояние создает физические предпосылки для развития рака.

Человек, выбирающий позицию жертвы, влияет на свою жизнь тем, что придает повышенное значение таким событиям, которые подтверждают безнадежность его положения. Каждый из нас сам выбирает, хотя не всегда осознанно, как реагировать на то или иное событие. Величина стресса определяется, во-первых, значением, которое мы ему придаем, и, во-вторых, теми правилами, которые мы сами когда-то выработали и которые указывают на допустимые способы выхода из стрессовой ситуации.

В ряде работ отечественных психологов исследован «психологический профиль онкологического больного». Было выяснено, что у многих пациентов наблюдаются следующие черты: доминирующая детская позиция в коммуникации, тенденция к экстернализации локуса контроля, высокая нормативность в ценностной сфере, высокий порог восприятия негативных ситуаций, сложность понимания сущностных признаков в когнитивной сфере. При этом чаще всего в семье обнаруживалось присутствие доминантной матери.

По данным A. Sellschopp (1990), социальные факторы (профессиональная стабильность, постоянство взаимоотношений), в отличие от психических, характерных для «раковой личности», имеют намного большее значение для качества выживания, чем это считалось до сих пор.

Реакция на психосоциальные стрессоры зависит от структуры личности, т. е. от того, какое значение событию придается субъектом. К психосоциальным стрессорам Blohmke (1976) относит социальную неустроенность, изменения социального статуса, места жительства, недовольство работой, драматические жизненные события и жизненные кризисы, как потеря близких, скорбь, отчаяние, депрессия и безнадежность. Эти стрессоры могут стать пусковыми факторами в развитии онкологических заболеваний. Есть убедительные доказательства того, что стресс является фактором, способствующим возникновению болезней, в том числе и рака (Саймонтон и Саймонтон, 2001).

В рамках личности риска у женщин с предрасположенностью к раку молочной железы описывается неспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев. Эти женщины обычно более приспособлены к жизни и склонны к гармонии отношений. С другой стороны, в прогностических исследованиях (Greer, Morris, 1979) описана группа молодых женщин, склонных к экстремальным взрывам чувств. У женщин, у которых диагностировался рак, отмечались сниженная способность к фантазированию с редуцированием ответов по поводу форм и цвета по тесту Роршаха, уменьшенное число толкований образов; такие больные обнаруживали признаки, указывающие на разочарование, пустоту и чувство, будто они отделены от других людей стеклянной стеной.

Многие онкологические больные с плохим прогнозом реагируют на заболевание такой сильной регрессией своих витальных побуждений, что это начинает напоминать психоз. Они жалуются на полную внутреннюю опустошенность и как бы выжженность.

Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. Некоторые авторы (Nakagawa, Ikemi, 1977) даже считают, что некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу.

Многие больные считают, что в происхождении рака важную роль играют психические причины. Более трети больных раком молочной железы наряду с такими внешними факторами, как повреждения, вредные влияния внешней среды, считают причиной болезни также психические конфликты и перегрузки, тогда как 30 % просто рассматривают эту болезнь как наказание за свои грехи и ошибки (Becker, Janz, 1985). Это связано с представлением о том, что рак – не такая болезнь, как другие, что само слово «рак» – это «метафора» для определения злокачественного неодолимого процесса и таинственной судьбы человека, включающей вину и наказание. Понятие «раковая опухоль» не только в представлениях больных, ноивполитической терминологии означает неблагоприятное развитие процесса и недопустимые промахи.

Kubler-Ross (1974) описал 5 идеально-типических фаз процесса, которые могут быть пройдены больным:

1) нежелание знать и изоляция (больной отказывается принять свою болезнь);

2) гнев и отвергание;

3) фаза переговоров (просьбы, прежде всего к врачам);

4) депрессия;

5) примирение с судьбой, согласие жить, «сколько отпущено» и умереть «в мире и достоинстве».

Для психотерапевта важно определить, где именно находится больной в своем кризисе.

Психотерапевт должен учитывать индивидуальную систему семьи и семейных отношений (Stieriin, 1978). Он должен спросить себя, какое значение имеет страдание для больного и для членов семьи, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, ими можно успешнее пользоваться. Поэтому должно стать правилом наблюдение и лечение не только самого больного, но и «пациента-семьи» (Gutter, Luban-Plozza, 1978).

При этом имеется тенденция к чрезмерному информированию родственников и недостаточному – больного. Тем самым создается опасность того, что родственники завершат психологическую переработку скорби уже перед смертью больного, и он окажется в изоляции. Что и в каком объеме должен врач говорить пациенту – вопрос сложный и в каждом случае решается индивидуально, с учетом того, что по закону больной имеет право получить полную информацию о своем состоянии. В любом случае, чтобы быть вместе с больным, его родственники должны находиться на том же уровне владения информацией, что и он (Baltrusch, 1969). Различные уровни информации больного и других членов семьи лишают семью возможности сотрудничества. В этой ситуации никто не может действовать естественно; все подвергается искаженной рефлексии в то время, когда нужна открытость. Достижению такой открытости часто может помочь семейная конфронтация.

Kilbler-Ross (1974) указывал на то, что родные могут переживать сходные с больным фазы в ходе заболевания. Родные часто страдают от чувства вины и бессилия. Семейные беседы могут действовать успокаивающе и предотвращать хрониза-цию этих чувств.