Семейная терапия - Ирина Малкина-Пых

• равенство или иерархия – терапевты, мыслящие в терапевтических единицах из одного человека, склонны относиться к семье как к группе индивидов одинакового статуса, в то время как терапевт, мыслящий в терминах взаимоотношений, склонен учитывать распределение власти между членами семьи и их разный статус;

• аналоговое или дискретное – в дискретной коммуникации каждое сообщение имеет только одно значение, принадлежит только к одному логическому типу, в то время как аналоговая коммуникация имеет более одного значения, сообщение подобно объекту, который оно обозначает, и смысл его зависит от ситуации;

• прямой подход или парадоксальное намерение – терапевт может использовать прямое предписание с ожиданием, что клиент его выполнит, или парадоксальное: когда клиент приходит к терапевту за изменениями, терапевт предписывает ему намеренно усиливать то поведение, которое клиент хочет изменить.

В работе М. Николса и Р. Шварца «Семейная терапия. Концепции и методы» (Николс, Шварц, 2004) показано, как системы семейной терапии различаются по их концептуальным позициям. Базируются ли они на теориях (поведенческая, боуэнианская, психоаналитическая) или преимущественно на прагматизме (экспериенциальная, фокусированная на решении), в любом случае каждая система основывается на собственном представлении о том, что такое семья, и о том, как ее изменить. Авторы проводят сравнительный анализ различных школ семейной терапии по следующим основным параметрам.

1. Теоретические положения

Все школы семейной терапии имеют свои теории. Некоторые из них разработаны более детально (боуэнианская, психоаналитическая), другие – менее (экспериенциальная, фокусированная на решении), третьи позаимствовали их из других дисциплин (поведенческая, нарративная), четвертые основаны на опыте работы с семьями (структурная, стратегическая). Теории выводятся из наблюдений и практики, их цель – упростить и обработать сырой материал, чтобы найти ключ к пониманию семейных проблем. Теории оцениваются по их прагматическим функциям: понимания семей для оказания более эффективной помощи – и включают следующие параметры:

–  семьи как системы. Одно время считалось, что большинство семейных терапевтических моделей (боуэнианская, коммуникативная, стратегическая, миланская и структурная) основаны на каких-то версиях системного мышления. Более новые подходы (например, фокусированная на решении и нарративная модели) сосредоточивают внимание на отдельных членах семьи столь сильно, что многие практики даже не рассматривают себя в качестве семейных терапевтов;

–  стабильность и изменчивость. Семья, подобно любому организму, действует в рамках определенных правил – для того чтобы сохранить стабильность и противостоять давлению окружающей среды. Но семья также должна приспосабливаться к изменяющимся обстоятельствам. Для этого ей нужно пересматривать свои правила и модифицировать структуру. Дисфункциональные семьи отличаются косностью и негибкостью (обстоятельства изменяются, а семья – нет);

–  прошлое и настоящее. Семейные психотерапевты изначально гордились тем, что их подход опирается на настоящее, в то время как индивидуальные больше интересуются прошлым. Тем не менее представители ряда направлений семейной терапии считают, что если человек не до конца расстался с прошлым, оно отражается на настоящем;

–  коммуникация. В этом вопросе существенных расхождений между разными школами семейной терапии нет. Любое поведение является коммуникацией, и все семейные терапевты работают как с вербальным, так и с невербальным поведением. Но, несмотря на это, все школы по-своему подходят к вопросу коммуникации;

–  процесс/содержание. Семьи, которые обращаются за лечением, обычно приходят с вполне конкретными проблемами. Семейный терапевт беседует с семьей о содержании проблем, думая при этом о процессе, при помощи которого можно их решить.

Система – это части целого плюс способ, при помощи которого они функционируют вместе: процесс – способ функционирования семей и групп.

Каждая школа семейной терапии использует собственные концепции при работе с процессом семейного взаимодействия.

–  монадная, диадная или триадная модель. Семейная терапия появилась, когда клиницисты поняли, что поведение пациента связано с функционированием всей семьи. Сейчас почти все семейные терапевты придерживаются этой точки зрения. Однако на практике семейные терапевты иногда работают с отдельными членами семьи;

–  нуклеарная семья в социальном контексте. Кроме того, что большинство семейных терапевтов придерживаются теории систем, многие из них рассматривают семьи и как открытые системы. Открытость семьи выражается в том, что ее члены взаимодействуют не только друг с другом, но также с системами, которые находятся за ее пределами, при этом происходит постоянный обмен информацией и энергетический обмен. Основное внимание в семейной терапии в 1990-х гг. уделялось вопросу о том, как влияют на функционирование семьи раса, национальность, социальная принадлежность, гендерные особенности и сексуальная ориентация;

–  личностное как политическое. Одно время принималось за аксиому, что терапевты должны соблюдать терапевтический нейтралитет: не осуждать, не принимать чью-либо сторону, не навязывать образа действий. Считалось, что следует поощрять общение или интерпретировать, но воздерживаться от трансляции своих личных ценностей и взглядов – т. е. быть строго объективными. Сегодня, однако, многие практики придерживаются мнения, что терапевты вправе поддерживать одни ценности и противостоять другим;

–  границы. Один из наиболее важных концептов семейной терапии – концепт границ, описывающий взаимоотношения людей в контексте их семьи, семьи в контексте расширенной семьи и общества. Индивидуальность и автономия каждой подсистемы (индивид, братья и сестры, родители, нуклеарная семья) зависят от границ между ними и большей системой, в которую они входят.

2. Нормальное развитие семьи

Разные терапевты имеют собственное представление о соответствии норме, что отражается на работе с семьями. Эти модели основаны, как правило, на личном опыте и являются отражением лишь собственных взглядов терапевта до тех пор, пока они не получат достаточного обоснования и подтверждения.

Многие школы семейной терапии, не уделяющие внимания прошлому, имеют свои концепции процесса нормального функционирования семьи. Другие школы семейной терапии используют определенные стандарты «нормальности» при описании проблемных семей. Большинство терапевтов не ставят своей задачей приведение семьи «в норму» и поэтому считают, что не обязательно иметь представление об идеальной семье. Вместо этого они занимаются специфическими проблемами – взаимоотношениями, поддерживающими проблему, проблемонасыщенными повествованиями, решениями, которые не были выполнены, – т. е. всем, что касается действий, а не структуры.

3. Развитие нарушений

В период становления семейной терапии пациенты рассматривались как невинные жертвы – «козлы отпущения», чье нестандартное поведение поддерживало стабильность семьи. Сегодня семейные терапевты меньше думают о том, что вызывает проблемы, чем о том, как семьи невольно их закрепляют. У каждой из систем семейной терапии есть собственные представления о том, какие механизмы приспособления закрепляют дисфункцию семьи. Рассмотренные ниже аспекты помогут увидеть разнообразие мнений в данном вопросе.

Негибкие системы. Хроническая негибкость – бросающаяся в глаза особенность семей, члены которых имеют нарушения; вырасти здоровым в таких семьях практически невозможно, потому что они столь неподатливы. Крайняя ригидность объясняет, почему семья становится дисфункциональной в переходные периоды жизненного цикла: нарушение появляется, когда семье не удается перестроиться в ответ на стрессы развития и внешнее давление. Сила гомеостаза побеждает силу изменений, после чего семья сохраняет стабильность, но за счет хронических нарушений.

Функции симптомов. Раньше семейные терапевты описывали пациента как человека, выполняющего определенную роль в дисфункциональной семье: чтобы избежать конфликта и тем самым обеспечить стабильность. Сегодня многие семейные терапевты не верят в полезную функцию симптомов.

Скрытая динамика. В 1950-х гг. семейные терапевты оспаривали психоаналитическое представление о том, что симптомы являются только поверхностным явлением и что настоящие проблемы – внутри. Вместо этого они показали, что работать с поведенческим взаимодействием в семье достаточно для понимания и лечения большинства проблем.