Внутренние болезни. Том 1 - Коллектив авторов

Таблица 1.19

Классификация нестабильной стенокардии

Спонтанная стенокардия – это клинический вариант стенокардии, для которого характерно возникновение приступов ангинозной боли в покое, длительностью 10 мин и более, устойчивых к воздействию нитроглицерина. Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) проявляется спонтанными приступами, которые часто сопровождаются вегетативной симптоматикой (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор), нарушениями ритма сердца, психическими реакциями (беспокойство, страх смерти), двигательным возбуждением. Изменения ЭКГ выражаются в элевации сегмента ST и имеют преходящий характер. В основе этого типа стенокардии лежит спазм коронарной артерии.

Безболевая ишемия миокарда – форма ИБС, которая проявляется электрокардиографическими признаками ишемии без типичной ангинозной боли. Отсутствие болей при наличии ишемических изменений ЭКГ связывают с повышением порога болевой чувствительности. Безболевая ишемия миокарда выявляется при холтеровском мониторировании и тестах с физической нагрузкой. Микроваскулярная стенокардия («синдром Х») характеризуется возникновением типичных ангинозных приступов при отсутствии ангиографических признаков сужения эпикардиальных коронарных артерий, клинических и ангиографических доказательств спазма коронарных артерий, гипертрофии и систолической дисфункции левого желудочка.

Клиническая картина. По данным Фремингемского исследования, ИБС дебютирует клинической симптоматикой стенокардии напряжения у 40 % мужчин и 56 % женщин. Впервые клиническая картина стенокардии была описана в 1772 г. W. Heberden, который назвал этот синдром «грудной жабой» (angina pectoris). Для типичной (определенной) стенокардии характерна сжимающая боль, чувство сдавления или тяжести за грудиной с иррадиацией в левую руку, область левой ключицы и левой лопатки, левую половину шеи и нижней челюсти. В некоторых случаях боль иррадиирует в эпигастральную область, правую половину грудной клетки и правую руку. У ряда больных ангинозная боль сопровождается одышкой, слабостью, головокружением, нарушениями ритма сердца. При стенокардии напряжения боль провоцируется физической, эмоциональной нагрузкой, воздействием холода, повышением АД, обильным приемом пищи. Боль проходит или существенно ослабевает в покое или через 1 – 3 мин после приема нитроглицерина. Продолжительность приступа обычно составляет 5 – 10 мин и не превышает 15 мин.

Дестабилизация течения ИБС чаще всего проявляется увеличением частоты, интенсивности и продолжительности ангинозных приступов, снижением уровня нагрузки, вызывающей боль, ослаблением купирующего эффекта нитроглицерина. Диагноз нестабильной стенокардии правомерен, если с момента возникновения первого приступа ангинозных болей или начала прогрессирования стенокардии прошло не более 4 нед. Диагностическим критерием ранней постинфарктной или послеоперационной стенокардии считается появление ангинозных болей в первые 2 нед. после развития ИМ или операции реваскуляризации миокарда.

Одним из вариантов нестабильной стенокардии является промежуточный коронарный синдром. Этот термин применяется для обозначения клинической формы острой коронарной недостаточности, занимающей промежуточное положение между стенокардией и ИМ. Промежуточный коронарный синдром проявляется приступом ангинозной боли продолжительностью 20 – 30 мин, который часто сопровождается нарушениями ритма сердца, снижением или повышением АД и изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т, депрессии или элевации сегмента ST. В отличие от ИМ изменения ЭКГ при промежуточном коронарном синдроме обратимы – форма ЭКГ возвращается к исходной в течение последующих суток. Нередко у пациентов с промежуточным коронарным синдромом отмечается повышение содержания миоглобина и креатинфосфокиназы в крови, которое, однако, не должно превышать верхнюю границу нормальных значений более чем на 50 %.

Безболевая ишемия миокарда – довольно частое явление. Согласно данным Фремингемского исследования, до 25 % ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе ЭКГ и в половине этих случаев протекают бессимптомно. У больных со стабильной стенокардией выделяют два типа данной формы ИБС: 1-й тип – безболевая ишемия, выявляемая при холтеровском мониторировании или стресс-тестах при отсутствии приступов стенокардии, 2-й тип – безболевая ишемия в сочетании с типичными приступами стенокардии. Кроме того, безболевая ишемия может регистрироваться у больных с нестабильной стенокардией как компонент различных клинических вариантов данного синдрома. Безболевая ишемия миокарда 1-го типа регистрируется у 18 % больных с ангиографическими признаками атеросклероза коронарных артерий. Безболевая ишемия миокарда 2-го типа встречается значительно чаще. У пациентов с типичной стенокардией около половины эпизодов ишемии миокарда не сопровождаются болевыми ощущениями. С наиболее высокой частотой безболевая ишемия миокарда встречается у больных сахарным диабетом. В отсутствие болей ишемия миокарда может проявляться другими симптомами – одышкой, слабостью, головокружением, нарушениями ритма сердца, которые нередко удается выяснить при тщательном расспросе больного.

Боль – это заключительный этап ишемического каскада. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не интенсивностью болевого синдрома, а выраженностью и продолжительностью ухудшения перфузии сердечной мышцы. Снижение болевой чувствительности препятствует раннему распознаванию ишемии миокарда и затрудняет принятие мер, направленных на предотвращение ее негативных следствий. При одинаковом поражении коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда 1-го типа, выявленной во время пробы с физической нагрузкой, риск развития ИМ и внезапной смерти в несколько раз выше, чем у пациентов с типичными приступами стенокардии. Безболевая ишемия миокарда расценивается как предиктор неблагоприятного исхода ИБС.

При физикальном обследовании больных со стенокардией могут быть обнаружены клинические признаки атеросклероза: ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы. У некоторых больных выявляются симптомы стенозирующего поражения магистральных артерий: перемежающаяся хромота и ослабление пульсации на артериях стоп, систолический шум на сонных артериях. В условиях физической нагрузки, сразу после ее окончания, а иногда и в покое могут выслушиваться III тон и систолический шум на верхушке сердца, возникающий вследствие митральной регургитации, обусловленной ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

Лабораторная и инструментальная диагностика. При подозрении на стенокардию рекомендуется выполнить ряд лабораторных исследований, позволяющих выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и состояния, которые могут провоцировать ишемию миокарда: определение содержания в крови гемоглобина, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, глюкозы. У пациентов с интенсивными болевыми приступами, продолжительность которых превышает 20 мин, следует определять маркеры повреждения миокарда (МВ-фракция креатинфосфокиназы, тропонины Т и I).

Инструментальные методы исследования больных с подозрением на стенокардию подразделяются на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивным методам инструментальной диагностики относятся электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные электрокардиографические пробы, ишемический тест, провокационные фармакологические пробы, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография миокарда, электронно-лучевая томография и многослойная спиральная компьютерная томография коронарных артерий. Главным инвазивным методом исследования больных ИБС является селективная коронароангиография.

Электрокардиография – обязательный метод исследования больных с подозрением на стенокардию. Вне болевого приступа у 70 % больных изменения ЭКГ отсутствуют или имеют неспецифический характер. С такой же частотой типичные признаки ишемии миокарда выявляются на ЭКГ, зарегистрированной во время болевого приступа. К типичным ишемическим изменениям ЭКГ относятся смещение сегмента ST книзу (депрессия) или кверху (элевация) от изоэлектрической линии, инверсия зубца Т. Элевация сегмента ST во время ангинозного приступа является специфическим признаком вариантной стенокардии (стенокардии Принцметала). После купирования болей форма ЭКГ возвращается к исходной. У больных с промежуточным коронарным синдромом изменения ЭКГ, возникшие во время приступа, также являются преходящими, но могут сохраняться более продолжительное время – до суток.