Современные хирургические инструменты - Геннадий Семенов

Рис. 39. Способы доставки холода (хладоагента) к тканям с помощью наконечника: а – наконечником (1) через хладопровод (2) от аккумулятора холода (3); б – наконечником (1) через хладопровод (2) хладоагент (3) в твердом или жидком состоянии; в – твердым хладоагентом (1); г – полым наконечником (1) через канюлю (2) хладоагент (3) в твердом или жидком состоянии.

Рис. 39. (Продолжение): д – наконечником (1) без дна от хладоагента (2) в жидком состоянии; е – наконечником (1) без дна от циркулирующего по канюле (2) хладоагента в жидком или парожидкостном состоянии; ж – наконечником (1) через хладопровод (2) от термоэлектрического элемента (3); з – из наконечника (1) под давлением жидким или газообразным хладоагентом (2).

Рис. 39. (Окончание): и – через полый наконечник (1) газом под давлением из трубки (2) – эффект Томсона – Джоуля и газом, циркулирующим по канюле (3); к – через полый наконечник (1) жидким хладоагентом под давлением из трубки (2) – с фазовым переходом жидкости в газ и эффектом Томсона – Джоуля и хладоагентом, циркулирующим по канюле (3); л – через полый наконечник (1) хладоагентом в парожидкостном состоянии, циркулирующем по канюле (2); м – через полый наконечник (1) конвекционно хладоагентом, циркулирующим по канюле (2).

6.3. Основные правила криодеструкции

Технология криодеструкции в значительной степени определяется глубиной расположения удаляемого объекта.

Для удаления поверхностных образований (вульгарных и плоских бородавок, остроконечных кондилом, пигментных пятен, гипертрофических рубцов) действия выполняют в следующей последовательности:

1. Кожу перед процедурой обрабатывают 70 % спиртом.

2. Аппликатор прикладывают к удаляемому объекту с экспозицией 10–30 секунд.

3. При необходимости эту процедуру повторяют несколько раз.

В первую минуту после окончания процедуры появляется резко выраженный отек тканей; через 6-24 ч образуется эпидермальный пузырь с серозным или гемморагическим содержимым; через 3–7 сут происходит подсыхание оболочки пузыря; через 9-10 сут оболочка пузыря отторгается.

Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии. При этом используют следующие модификации:

1. Криодеструкция опухоли без ее последующего удаления (при подкорковых разветвленных глиомах). Замороженная часть опухоли сначала некротизируется, а затем рассасывается.

Этапы операции:

– Определение координат патологического процесса.

– Расчет глубины и направления подведения наконечника с хладоагентом.

– Наложение фрезерного отверстия в своде черепа (краниотомия).

– Закрепление стереотаксического аппарата.

– Управляемое введение наконечника криодеструктора в центральную часть опухоли.

– Контроль замораживания и оттаивания опухоли.

– Извлечение наконечника.

2. Криоэкстирпация – замораживание опухоли мозга до твердого состояния с последующим тотальным удалением.

Этапы операции:

– Определение топографии (координат) патологического процесса.

– Выполнение костнопластической трепанации для доступа кратчайшим путем к патологическому очагу.

– Введение наконечника криодеструктора в центр опухоли.

– Замораживание опухоли до твердого состояния.

– Извлечение опухоли вместе с криодеструктором.

– Закрытие раны.

3. Комбинированный вариант:

– центральную часть опухоли замораживают и удаляют;

– периферическая часть при этом некротизируется и рассасывается.

7. Плазменный скальпель (метод плазменных потоков)

Плазменный скальпель применяют для рассечения тканей и для санации краев раны. Впервые в клинической практике плазменный скальпель был применен в США в 1974 г. В нашей стране это направление стало развиваться в 80-е годы ХХ века благодаря исследованиям В. С. Савельева, О. К. Скобелкина, Г. И. Лукомского, А. И. Нечая и др.

7.1. Механизм действия

Плазменный поток, предназначенный для рассечения тканей, образуется при пропускании через высокоскоростную струю инертного газа электрического тока большой силы:

– плазмообразующий газ – аргон;

– ток разряда – 10–30 А;

– напряжение разряда – 25–35 В;

– мощность струи – 100 Вт.

7.2. Конструктивные особенности рабочих частей плазменного скальпеля

Манипуляторы плазменных установок представляют собой легко заменяемые металлические цилиндры с заостренной частью и соплом диаметром 2 мм (коагулятор) или 0,6 мм (деструктор). Манипуляторы перед применением стерилизуют в парах формалина.

7.3. Возможности применения плазменного скальпеля

Плазменный скальпель используют в различных областях хирургии:

1. В легочной хирургии:

– для рассечения мышц грудной стенки;

– для рассечения и обработки раневой поверхности легкого;

– для рассечения бронхов.

2. В брюшной хирургии:

– для рассечения паренхиматозных органов в зонах с диаметров сосудов менее 1,5 мм;

Внимание!

Сосуды диаметром более 1,5мм необходимо превентивно прошивать или клипировать. Во избежание газовой эмболии струю плазмы необходимо направлять под углом 30° к поверхности раны.

– для рассечения стенок желудка, тонкой и толстой кишки и их «биологической сварки».

Внимание!

Для достижения этих целей следует:

– использовать специальные зажимы;

– направлять струю плазмы под углом 90° к поверхности органа.

7.4. Скальпель, использующий энергию низкотемпературной плазмы

Для получения относительно низкотемпературной плазмы необходимы:

– вольфрамовая игла длиной 5 мм и диаметром 0,3 мм;

– высокочастотные электрические колебания.

В результате большой напряженности электростатического поля на кончике иглы создаются условия, достаточные для ионизации молекул воздуха и получения низкотемпературной плазмы в объеме около 1 мм3.

Под действием низкотемпературной плазмы происходит разрушение межклеточных соединений без нарушения жизнеспособности самих клеток.

Данный способ может быть использован для удаления труднодоступных опухолей.

7.5. Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный

Для испарения нежизнеспособных тканей, ограниченного рассечения мягких тканей, коагуляции и стерилизации раневых поверхностей может быть использован скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный.

Для получения хирургического эффекта используется «воздушная плазма». Это высокоскоростной поток газа температурой до 40 °C, содержащий монооксид азота.

Аппарат работает со сменными манипуляторами, обеспечивающими режимы коагуляции, присоединения к пункционным иглам, эндоскопам.

К преимуществам способа относятся:

– надежность и простота;

– мобильность и автономность;

– использование атмосферного воздуха для получения плазмы.

8. Лазерный скальпель

Лазерная хирургия является динамически развивающейся отраслью знаний. Этот раздел хирургии базируется:

– на постоянно совершенствующихся фундаментальных научных представлениях о физической сути явления;

– на всестороннем развитии прикладных аспектов применительно к эндоскопическим оперативным вмешательствам, а также хирургическим действиям, выполняемым с помощью открытого доступа;

– на систематическом появлении новых конструкций устройств для доставки лазерного излучения к объекту оперативного вмешательства;

– на разработке прогрессивных технологий изготовления хирургических инструментов для воздействия лазерного излучения на ткани;

– на постоянном совершенствовании защитных средств для членов хирургической бригады.

8.1. Механизм хирургического действия лазерного излучения на ткани

Действие лазерного луча на биологические ткани основано на следующих эффектах:

– энергия монохроматического когерентного светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела;

– тепловое воздействие распространяется на очень небольшую площадь, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм; в «облучаемом» месте температура повышается до 400 °C;

– в результате «точечного» воздействия высокой температуры патологический участок мгновенно сгорает и испаряется.

Следствием влияния лазерного излучения является:

– коагуляция белков живой ткани;

– переход тканевой жидкости в газообразное состояние;

– разрушение ткани, образующееся взрывной волной.

Особенности биологического действия лазерного излучения зависят от следующих факторов:

1. Длина волны.

2. Длительность импульсов.

3. Структураткани.

4. Физические свойства облучаемой ткани (пигментация, толщина, плотность, степень наполнения кровью).