Хирургические болезни - Александр Кириенко

Если за время пребывания в клинике (до момента начала курации) жалобы изменились, необходимо выделить два подраздела: «жалобы при поступлении» и «жалобы на момент курации».

В этой части необходимо подробно описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного куратором. При этом нужно стремиться выявить те факторы, которые могли играть роль в этиологии и патогенезе заболевания, а также показать динамику клинических симптомов, появление осложнений, эффективность лечения и пр.

Кроме того, следует активно выявлять те симптомы, которые прошли для больного незамеченными или он сам считает несущественными.

Таким образом, этот раздел истории болезни не должен быть простой записью рассказа больного о своей болезни. Все полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и изложены в свете правильного понимания механизма развития данного заболевания.

Краткие биографические данные. В этот раздел вносят в хронологическом порядке краткие биографические сведения, начиная от рождения больного до поступления его в клинику: местожительство и семья, в которой родился больной, развитие в раннем детстве, образование.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций, семейное положение, беременности, роды, аборты. Состояние здоровья детей. Дата последней менструации.

Бытовой анамнез. Жилищно-бытовые, санитарно-гигиенические и условия для отдыха. Занятие физической культурой и спортом. Проживание в экологически неблагоприятных районах.

Питание. Качественная и количественная характеристика питания, его структура и регулярность.

Трудовой анамнез. Возраст начала трудовой деятельности. Дальнейший трудовой анамнез. Продолжительность рабочего дня, условия труда, наличие длительного статического и психоэмоционального напряжения, ночных смен. Профессиональные вредности. Профессия и должность в настоящее время.

Вредные привычки. Употребление алкоголя, табака и наркотиков.

Перенесенные заболевания. Заболевания, травмы, операции. Проводившееся лечение. Осложнения заболеваний. Нахождение на диспансерном учете. Инфекционные и венерические заболевания. Контакт с инфекционными больными в последнее время. Выезды за границу, в том числе в эпидемиологически неблагополучные страны.

Аллергический анамнез. Пищевая и лекарственная аллергии. Наличие аллергических заболеваний у родственников.

Страховой анамнез. Трудоспособность. Временная нетрудоспособность за последний год. Наличие инвалидности и ее причина.

Наследственность. Возраст родителей и состояние их здоровья. Наличие в семье болезней обмена, гемо- и тромбофилий, злокачественных новообразований, психических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, наркомании и пр.

Общее состояние больного. Удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Сознание. Ориентация во времени и пространстве. Выражение лица. Кожные покровы лица. Наличие экзофтальма.

Телосложение, конституционный тип, осанка, походка. Температура тела, рост, вес, индекс массы тела.

Положение больного. Активное, пассивное, вынужденное.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска (нормальная, бледная, желтушная, «землистая», синюшная), пигментация, депигментация, рубцы, расчесы, геморрагии, высыпания, сосудистые звездочки. Наличие послеоперационных рубцов. Наличие язв и пролежней. Тургор, эластичность и влажность кожи. Тип оволосения. Окраска и влажность видимых слизистых оболочек и склер. Окраска зева, размер миндалин, наличие налетов. Форма ногтей, их окраска.

Подкожная жировая клетчатка. Ее развитие (умеренное, слабое, чрезмерное), тип ожирения. Места наибольшего отложения жира. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки. Наличие пастозное™ и отеков, их локализация и распространенность. Болезненность при пальпации подкожной жировой клетчатки. Наличие очаговых уплотнений.

Лимфатические узлы. Пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов. При увеличении узлов — определение величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.

Мышцы. Степень их развития (слабая, умеренная, хорошая). Тонус мышц, его симметричность. Болезненность мышц при пальпации и активных движениях.

Кости. Наличие деформаций скелета. Болезненность костей при пальпации и перкуссии. Утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу барабанных палочек.

Суставы. Изменение их конфигурации. Гиперемия кожи в области суставов. Объем активных и пассивных движений в суставах. Болезненность и хруст при движении.

Осмотр и пальпация щитовидной и молочных желез. Форма и размеры. Изменение кожных покровов. Пальпируемые опухолевидные образования, их размеры, связь с кожей и мышцами. Наличие выделений из сосков. Наличие болезненности при пальпации. Состояние регионарных лимфатических желез.

При заболеваниях щитовидной или молочных желез эти органы подробно описываются в разделе «местный статус».

Жалобы

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность, приступы удушья.

Кашель: время появления, сила, продолжительность, характер (сухой, с мокротой).

Мокрота: время ее появления, количество, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Носовые и легочные кровотечения: частота появления, продолжительность.

Осмотр

Дыхание: носом, ртом, свободное, затрудненное. Тип, глубина, ритм. Число дыхательных движений в одну минуту. Наличие отделяемого из носа.

Голос: охриплость, афония.

Грудная клетка: форма, симметричность, деформация, участие в дыхании, окружность. Форма над- и подключичных ямок. Дыхательная экскурсия грудной клетки. Отставание одной из половин грудной клетки. Ширина межреберных промежутков. Эпигастральный угол. Расширение поверхностных венозных коллатералей грудной клетки.

Пальпация

Выявление болезненных участков. Определение эластичности и резистентности грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках.

Перкуссия

1. Топографическая перкуссия:

а) определение верхней границы легких: высота верхушек над ключицами (в сантиметрах); сзади — по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссия полей Кренига и их измерение;

б) определение нижней границы легких по линиям: срединно-ключичной, передней подмышечной, лопаточной, околопозвоночной. Слева исследование проводится, начиная от передней подмышечной линии. Подвижность нижнего края легких определяется по средней и задней подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.

2. Сравнительная перкуссия. Характер перкуторного звука: ясный легочный, тимпанический, тупой, коробочный.

Аускультация

Характер дыхания: везикулярное, бронхиальное, амфорическое и т. д. Хрипы: сухие, влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые). Крепитация. Шум трения плевры.

Исследование бронхофонии на симметричных участках грудной клетки.

Функциональные пробы

Пробы с задержкой дыхания: Штанге и Саабразе.

Одышка: ее характер, время возникновения.

Сердцебиение, ощущение перебоев: время возникновения, продолжительность, способы купирования.

Боли в области сердца и за грудиной: их характер, продолжительность, иррадиация.

Осмотр

Осмотр шеи: выявление состояния артерий и вен, их патологической пульсации.

Осмотр области сердца: выявление сердечного «горба» и патологической пульсации в области сердца. Верхушечный толчок и его свойства. Сердечный толчок, его местоположение и характер.

Пальпация

Пальпация верхушечного и сердечного толчка, их локализация и характеристика. Определение зон пальпаторной болезненности и дрожания в области сердца. Определение эпигастральной пульсации.