Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

Когда миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются чрезмерно возбужденными во время острой посттравматической стадии, мышцы необходимо освободить от нагрузки путем иммобилизации; для поддержки подбородка можно использовать пластиковый воротник. Можно также использовать мягкий воротник, не мешающий пациенту поворачивать голову.

Миофасциальные триггерные точки у детей чаще всего остаются без внимания, если только опытный врач не пытается выявить именно их. Afimos [1] сообщил о пяти обследованных им пациентах (одним из которых был 7-летний ребенок), которые предъявляли жалобы на внезапно возникшую боль при наклоне головы в ту сторону, где в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагалась миофасциальная триггерная точка. Все симптомы были полностью устранены после растягивания и охлаждения мышцы с последующим самостоятельным выполнением пациентами физических упражнений на растягивание мышц.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.6)

Рис. 7.6. Обкалывание центральных триггерных точек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при котором раствор местного анестетика вводят в середину мышечного брюшка, в положении больного лежа на спине, голова при этом наклонена в сторону пораженной мышцы:

а — средняя область грудинной (поверхностной) части;

б — средняя область ключичной (более глубоко расположенной) части;

в — схема обкалывания (на поперечном срезе), на уровне IV шейного позвонка. Оператор захватил обе части мышцы, используя щипковую пальпацию, и отталкивает мышцу кнаружи от подлежащих нейрососудистых структур.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце пациенты гораздо чаше предъявляют жалобы на головную боль и значительную болезненность, чем это наблюдается при манипуляциях на других мышцах, возможно, потому, что, во-первых, в данной мышце, как правило, присутствует множество триггерных точек, часть из которых остается активными, несмотря на проводимое лечение; во-вторых, из-за сильного вегетативного влияния этих ТТ. Обкалывание миофасциальных ТТ следует предпринимать лишь после достижения максимального результата от растягивания и охлаждения мышцы и благодаря иным, способам воздействия на миофасциальные триггерные точки. Если пациенту предстоит какое-либо путешествие или возникает необходимость сразу же после лечебных процедур включиться в активную деятельность, целесообразно ограничиться охлаждением и растягиванием мышцы, не прибегая к обкалыванию миофасциальной триггерной точки. Следует заметить, что во время одного визита к врачу можно обкалывать мышцу только на одной стороне. Любые триггерные точки, расположенные в контралатеральной мышце, должны подвергаться обкалыванию только после того, как стихнет реакция на предшествующее обкалывание, и если эта процедура была эффективной.

Для обкалывания любой из частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а и 7.6, б) больного укладывают в положение лежа на спине. Чтобы мышца расслабилась, ухо нужно наклонить к плечу пораженной стороны, лицо при этом слегка повернуто вверх и в противоположную сторону; подушку укладывают под плечевой сустав на пораженной стороне, чтобы приподнять грудную клетку и позволить расслабиться грудино-ключично-сосцевидной мышце. Чтобы обколоть более глубоко расположенную ключичную часть (см. рис. 7.6, б), всю мышцу следует захватить между I и остальными пальцами кисти врача, несколько приподнимая над проходящими здесь кровеносными сосудами, нервами и лестничными мышцами (см. рис. 7.6, в).

Положение наружной яремной вены определяют, прижав ее пальцами к ключице. После того как проведено обкалывание средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вену можно сдвинуть пальцем либо внутрь, либо кнаружи, чтобы избежать прокалывания ее (см. рис. 20.8, а).

Для обкалывания выбирают инъекционную иглу размера 22–27 (предпочтительно размера 25) длиной 3,8 см (1,5 дюйма). Прокол иглой миофасциальной триггерной точки в области максимальной болезненности при прикосновении подтверждается появлением локальной судорожной реакции и/или отраженной боли. Посредством единственного вкола кончика иглы в кожу можно выполнить множественное длительное введение 1–2 мл 0,5 % раствора новокаина, пока боль и локальная судорожная реакция не перестанут возникать при проведении зондирования кончиком иглы [38, 64]. Hong [31] описал такую же, но более искусную технику введения и извлечения инъекционной иглы («fast in, fast out»), весьма эффективную и в меньшей степени вызывающую повреждение мышцы во время выполнения обкалывания. Затем, пока игла еще находится в подкожной клетчатке, мышцу прощупывают для выявления оставшихся уплотненных пучков мышечных волокон, еще таящих в себе миофасциальные триггерные точки и поэтому остающихся болезненными и способными порождать локальные судорожные реакции. При обнаружении таких триггерных точек дальнейшее зондирование кончиком иглы обязательно инактивирует их. Как правило, в первую очередь инактивируют миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностной, медиальной грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а), а затем в более глубокой и латеральной ключичной части (см. рис. 7.6, б). Равноценный способ обкалывания грудино-ключично-сосцевидной мышцы описан и проиллюстрирован Rachlin [52].

Научные исследования [32] показали, что «сухое» прокалывание триггерной точки может быть столь же эффективным, как и обкалывание лидокаином, но все-таки вызывает большую постинъекционную болезненность. Поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца достаточно остро реагирует на дискомфорт, причиняемый в процессе лечения триггерных точек, «сухое» прокалывание ее ТТ не рекомендуется.

Гемостаз в месте обкалывания триггерных точек осуществляется с помощью компрессии мышц между пальцами врача во время выполнения обкалывания и после него; это помогает избежать кровотечения. Экхимозы уродуют поверхность кожных покровов и увеличивают болезненность после окончания обкалывания. Если пациент является активным курильщиком или находится в зоне избыточного содержания в воздухе табачного дыма, ему необходимо добавлять в пишу аскорбиновую кислоту 3 раза в день по 500 мг на каждый прием по крайней мере в течение трех дней до выполнения процедуры обкалывания. Пациенту следует рекомендовать ни в коем случае не находиться в атмосфере курящих лиц и полностью отказываться от курения табака.

После завершения процесса обкалывания миофасциальной триггерной точки целесообразно использовать пакет или влажное горячее укутывание по всей поверхности обколотой мышцы, причем сделать это необходимо сразу же, пока больной лежит на подвергшейся обработке стороне, подложив подушку между головой и надплечьем, чтобы приподнять подбородок и расположить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нейтральном положении (см. рис. 7.7, в). Спустя несколько минут после влажного горячего укутывания мышцу снова проверяют на болезненность при прикосновении и локальную судорожную реакцию. Далее мышцу подвергают охлаждению и растягивают так, как это показано на рис. 7.5. Если очаговая болезненность при прикосновении в мышце сохраняется, применяют способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее в мышце, которая была несколько уже растянута при инактивации резидуальных триггерных точек во время предварительного местного обезболивания тканей раствором новокаина.

Пациенту следует объяснить, как нанести наименьший урон необколотой контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце, приподнимая ее, чтоб затем оторвать от подушки, находясь в положении лежа на спине. Повернув лицо в ту сторону, на которой выполнялось обкалывание, можно ослабить растягивание недавно обработан ной мышцы, пока полностью не исчезнет болезненность после процедуры, что может потребовать нескольких дней.

После лечения пациенту желательно пользоваться мягким воротником, носить который нужно свободно,