Диетология: Руководство - Коллектив авторов

– при соблюдении пробной диеты в течение 10 дней не нормализовались показатели углеводного обмена;

– при расширении диеты появилась гипергликемия и глюкозурия.

В качестве пробной может также применяться диета № 9 (табл. 33.14,33.15).

Таблица 33.14 Характеристика номерной диеты № 9

Таблица 33.15

Примерный набор продуктов на день (г, брутто) на диету № 9

Пробные диеты создавали много лет назад. В последние годы неоднократно были пересмотрены нормы физиологической потребности в пищевых веществах и энергии в сторону их уменьшения.

В настоящее время при лечении в ЛПУ согласно приказу № 330 М3 РФ от 5.08.03 г. пациенты с СД должны получать основной вариант стандартной диеты.

Краткая характеристика: диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Рафинированные углеводы (сахар) исключают. Ограничивают азотистые экстрактивные вещества, поваренную соль (6–8 г/сут), продукты, богатые эфирными маслами; исключают острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготавливают в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд – не более 60–65 °C, холодных блюд – не ниже 15 °C. Свободная жидкость – 1,5–2 л. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки – 85–90 г (животные – 40–45 г); углеводы 300–350 г (моно– и дисахариды – 50–60 г) жиры 85–90 г (растительные – 40–45 г), энергетическая ценность – 2170–2480 ккал.

Одна из важных проблем в питании больных сахарным диабетом – это борьба с ожирением, которое встречается у 80 % пациентов, страдающих СД I типа. Для данной категории пациентов В. Г. Баранов предложил пробную диету со сниженной энергетической ценностью (1760–1800 ккал) (табл. 33.16).

Химический состав: белки – 113 г; углеводы – 120 г, жиры – 92 г, энергетическая ценность – 1760 ккал.

В связи с тем, что диета бедна жирорастворимыми витаминами, необходимо назначать витамины А и D. При достаточной потере массы тела (4–5 кг за 4 нед) через 1 мес к пробной диете прибавляют 5 г масла и 50 г хлеба, еще через месяц делают аналогичную прибавку. На этом расширение диеты прекращают до нормализации массы тела. Если через 10 дней от начала лечения не устраняется гипергликемия и глюкозурия, то необходимо назначать пероральные сахаропонижающие препараты.

Таблица 33.16 Суточный набор продуктов пробной диеты с пониженной энергетической ценностью В. Г. Баранова

С введением в действие приказа № 330 М3 РФ от 5.08.2003 г в ЛПУ для больных с СД II типа и ожирением рекомендуют вариант диеты с пониженной калорийностью.

Краткая характеристика: диета с умеренным ограничением энергетической ценности (1300–1600 ккал) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключают простые сахара, ограничивают животные жиры, поваренную соль β-5 г/сут). Включают растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Исключают рафинированные углеводы (сахар). Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость ограничивается до 0,8–1,5 л/сут. Режим питания 4–6 раз в день.

Химический состав: белки – 70–80 г (животные – 40 г), жиры – 60–70 г (растительные —25 г), углеводы – 130–150 г, энергетическая ценность – 1340–1550 ккал.

Все варианты диет с пониженной энергетической ценностью имеют недостатки, свойственные групповым диетам, поэтому важно уметь рассчитать индивидуально рацион для конкретного больного сахарным диабетом, имеющего избыточную массу тела. Для этого необходимо определить физиологическую потребность в энергии, редуцировать ее на 30 % и рассчитать химический состав диеты. При недостаточной эффективности такой диеты энергетическую ценность можно уменьшить на 40 или 50 % от физиологической нормы.

Неоднозначно отношение клиницистов к разгрузочно-диетической терапии (РДТ) больных сахарным диабетом в сочетании с ожирением. Некоторые специалисты высказываются против РДТ, мотивируя это тем, что во время голодания развивается кетоацидоз, который может усугубить кетоацидоз, обусловленный сахарным диабетом. Нами получены хорошие результаты лечения методом РДТ больных диабетом II типа легкой степени тяжести, страдающих ожирением. После 2–3 нед голодания отмечалось уменьшение массы тела, снижение повышенного артериального давления, нормализация сахара и холестерина сыворотки крови. Таким образом, РДТ может применяться для лечения ожирения у больных сахарным диабетом при условии правильного отбора пациентов с учетом противопоказаний.

Диетотерапия больных, получающих инсулин

Особое внимание следует уделять диетотерапии больных, получающих инсулин. В отечественной справочной литературе по диетологии для таких пациентов ранее рекомендовалась диета № 96.

Химический состав диеты № 96: белки – 100 г, жиры – 80-100 г, углеводы – 400–450 г, энергетическая ценность 2700–3100 ккал.

Если сравнить химический состав данной диеты с нормами физиологической потребности в пищевых веществах и энергии (приложение 2), то будет ясно, что она избыточна почти для всех женщин, а также для мужчин, занимающихся умственным трудом. Это еще раз доказывает необходимость индивидуализации питания больных. На диету № 96 разрешаются те же продукты и блюда, что и на диету № 9. Вместо сахара используют различные сахарозаменители, но сахар должен быть при себе у каждого больного, получающего инсулин, для купирования возможной гипогликемии.

В настоящее время в ЛПУ больным с СД при лечении инсулином рекомендуется использовать вариант диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета).

Краткая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. Рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничивается поваренная соль (6–8 г/сут), химические и механические раздражители желудка и желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченом виде, на пару, протертые и непротертые.

Температура горячих блюд – не более 60–65 °C, холодных блюд – не ниже 15 °C. Свободная жидкость – 1,5-2л. Режим питания – 4–6 раз в день.

Химический состав: белки – 110–120 г (животные – 45–50 г), жиры – 80–90 г (растительные – 30 г), углеводы – 250–330 г (простые -30-40 г), энергетическая ценность: 2080–2690 ккал.

Отметим, что далеко не все больные при лечении инсулином имеют столь высокую белковую потребность. Такая диета больше подходит больным с инфекционными осложнениями и диабетической нефропатией с нефротическим синдромом.

В амбулаторных условиях больные, получающие инсулин короткого и средней продолжительности действия, должны строго соблюдать два правила :

1. Количество продуктов, богатых углеводами, должно быть изо дня в день постоянным. Для того, чтобы разнообразить углеводную часть рациона, можно пользоваться таблицей взаимозаменяемости продуктов по углеводам.

2. Эти продукты должны быть правильно распределены в течение суток в соответствии с кривой действия применяемого инсулина.

Несоблюдение правил может приводить к возникновению гипо– или гипергликемии. Рассмотрим схемы питания больных, получающих различные по продолжительности действия виды инсулина:

Как видно из схемы, перед первой инъекцией инсулина больному дают небольшой белковый завтрак, чтобы избежать гипогликемии к концу первого часа действия препарата.

Здесь особенностью питания является дача углеводов (как правило, хлеба) перед сном для профилактики ночной гипогликемии.

В этой схеме, в отличие от предыдущей, предусмотрена дача углеводов рано утром сразу после подъема до введения инсулина во избежание утренней гипогликемии.

При угрозе диабетической комы количество жиров в рационе ограничивают до 30 г, а белков – до 50 г, так как из жиров и кетогенных аминокислот в организме могут синтезироваться кетоновые тела. Количество углеводов при этом составляет 300 г, в основном за счет легкоусвояемых. Больному в этот период разрешаются продукты и блюда, которые были запрещены в повседневном питании (сахар, варенье, манная и рисовая каши и др.) из-за антикетогенного действия углеводов. В прекоме рекомендуется только углеводистая пища, жиры и белки полностью исключают.

В первый день после устранения диабетической комы и применения регидратационной, дезинтоксикационной и гипогликемизирующей терапии показаны щелочные минеральные воды, богатые калием овощные и фруктовые соки, компоты, кисели. Со второго дня дают овощи и фрукты в протертом виде (картофельное, морковное, яблочное пюре), сухарики, протертые супы, манную, рисовую и овсяную каши, кефир. С 5-го дня в диету включают белковые блюда: творог, отварную рыбу, белковый омлет, рубленые изделия из мяса и куры, и лишь с 10-го дня в рацион вводят свободные жиры (сливочное и растительное масло). Но количество жиров не должно превышать 40–50 г до исчезновения явлений кетоацидоза.