Личностные расстройства - Цезарь Короленко

9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин «параноидная идеация». Часто употребляемый сегодня термин «паранойяльный» постепенно уходит со страниц литературы. Параноидная идеация (параноидное мышление) исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.

В монографии П. Кернберга (см. Введение, [6]) описываются две формы шизотипического расстройства: негативная и позитивная шизотипии. Негативная шизотипия характеризуется плохой коммуникацией, приглушенностью межличностных контактов, «охраняемостью» себя, своих интересов, внутреннего мира.

К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки. Вышеперечисленные симптомы не входят в DSM классификацию, касающуюся шизотипического личностного расстройства.

Характерны признаки социальной дисфункции, к которым относятся общее отсутствие мотивации, низкий уровень профессионального функционирования, социальная изоляция, социальный страх и гиперсенситивность. Отдельно выделяются подозрительное поведение, сверхбдительность, частое возникновение раздражительности.

Подчеркивается необычность речевой продукции, когнитивное соскальзывание. Это выражается в употреблении малознакомых или вообще не понимаемых окружающими выражений, или в неадекватных высказываниях (имеется в виду использование лексики и фразеологии, имеющейся в словаре, но не поддерживающейся в данной среде общения).

Ряд других исследователей шизотипического личностного расстройства также приходят к заключению о целесообразности выделять несколько его субтипов. Так, например, Дж. Клэридж (J. Claridge) и соавт. [2], используя вопросник O-LIFE Мэйсона (Mason) 1995 года, обнаруживают, что у пациенток/пациентов встречаются четыре компонента шизотипии. Они по-разному выражены в каждом конкретном случае и определяют субтип нарушения:

1. Компонент необычных переживаний. Устанавливается при ответах на вопросы: «Ваши мысли иногда настолько сильно проявляются, что вы способны их слышать?»; «Вы когда-нибудь чувствовали, что обладаете особой, магической силой?»

2. Компонент когнитивной дезорганизации. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы когда-нибудь чувствовали, что ваша речь трудна для понимания, что ваши слова и фразы не имеют смысла?»; «Несмотря на все ваши усилия сконцентрироваться, не относящиеся мысли проскальзывают в ваше сознание?»

3. Компонент интровертивной ангедонии. Устанавливается при ответах на вопросы: «Вы чувствуете близость к вашим друзьям, знакомым, родственникам?» (Здесь отрицательный ответ показывает наличие компонента.) «Чувствуют ли себя люди лучше, если они отстраняются от эмоциональной вовлеченности с другими?»

4. Компонент импульсивной неконформности. Устанавливается при ответах на вопросы: «У вас возникала иногда сильная потребность сломать или разрушить какие-то вещи?»; «Вам обычно свойственно среднее настроение, не слишком повышенное и не слишком сниженное?» (Здесь положительный ответ показывает отсутствие компонента.) Следует обратить внимание на то, что, в отличие от первых трех компонентов, клинически близких к шизофрении, четвертый компонент относится, скорее, к личностным чертам аффективного спектра.

Пациенты с шизотипическим личностным расстройством в стрессовых ситуациях могут переживать психические расстройства психотического уровня. Эти психозы продолжаются недолго, от нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов. Микропсихотические эпизоды, таким образом, настолько кратковременны, что не соответствуют критериям короткого психотического расстройства по DSM-IV.

У пациентов с шизотипическим расстройством, кроме того, наблюдается повышенный риск развития нарушений настроения (депрессия, дистимия), тревожных расстройств (социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство).

Ego-защиты при шизотипическом расстройстве в целом примитивны, за исключением нарциссических. Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхиенным идеям, иллюзиям и галлюцинациям. Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на «только хорошие» или «только плохие». При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.

Л. Бенджамин (L. Benjamin) [1] предложил гипотезу, согласно которой шизотипические пациенты в детстве воспитывались и наказывались родителями в соответствии с формулой «делай как я говорю, а не как я делаю». Это относится к разнообразным ситуациям бытового характера: курение, употребление алкоголя, режим питания, слэнг, стиль одежды и др. Например, родитель, систематически употребляющий чипсы перед обедом, наказывает ребенка, когда он делает то же самое. Л. Бенджамин считает, что поведение родителей и/или других авторитетных для ребенка людей может способствовать формированию и длительному сохранению нарушенного чувства реальности, что включает магическое мышление. Риск такого развития имеет место, когда взрослые создают впечатление, что всегда знают, чем занимается ребенок, даже когда он находится вне их поля зрения: на улице, в соседней комнате, в гостях у других детей.

Магическое мышление является одним из признаков шизотипического личностного расстройства, оно сочетается с «мышлением по желанию» (wishful thinking), верой в ясновидение, чувством предвидения, периодически возникающим чувством потери своего физического «Я» (деперсонализация), когнитивным аутизмом. У шизотипических пациентов могут развиваться идеи отношения, подозрительность, т. е. признаки параноидного личностного расстройства.

Шизотипические личности обнаруживают шизоидные качества, например, им свойственен особый уплощенный психоэмоциональный стиль жизни, однако кроме того они проявляют выраженную эксцентричность, которая является наиболее отличительной характеристикой данного личностного расстройства. Они в большей степени, чем лица, страдающие другими нарушениями кластера «А» (параноидным и шизоидным), подвержены психотическим декомпенсациям с генерализованной тревогой, а также столь выраженными нарушениями мышления и поведения, что они мешают их жизненным целям и профессиональным амбициям.

T. Вангаард (T. Vangaard) [8], наблюдая лиц с шизотипическим расстройством, обратил внимание на то, что у них практически всегда есть признаки ипохондрии. Автор считает, что различные ипохондрические симптомы имеют психологический символический смысл. Обнаруживаются любопытные отношения между соматическими ипохондрическими проявлениями и «общим уровнем комфорта» пациентов. Если межличностные отношения пациента/пациентки улучшаются, соматические симптомы ослабевают. Если в области межличностных отношений появляется угроза, ипохондрические переживания продолжаются или усиливаются и служат для пациентов способом бегства от реальности. «Выделяемая» для ипохондрических фиксаций зона может символизировать какого-нибудь человека, в котором пациент очень нуждается, но относится амбивалентно. Такой человек оказывается как бы вмурованным в ту или иную часть тела пациента. Метафора «мои родители постоянно сидят на моей шее» приобретает физические свойства в болевых ощущениях в области шеи.

M. Стоун [7] обнаружил, что шизотипическое личностное расстройство чрезвычайно резистентно к интерпретативной терапии. Лучших результатов можно достигнуть при использовании неинтенсивных форм поддерживающей психотерапии. Несмотря на значительные функциональные нарушения, шизотипические пациенты/пациентки редко нуждаются в госпитализации. Их состояние может улучшиться в связи с реабилитационными подходами, включающими поведенческую терапию.

Применение психофармакологических методов бывает эффективным, но должно ограничиваться малыми дозами нейролептиков (по нашим наблюдениям предпочтительно атипичных), с целью смягчения тяжелых и задерживающихся продуктивных симптомов, включая тревогу, идеи отношения, обсессии и компульсии.