Дар психотерапии - Ирвин Ялом

Так как мне казалось, что встречи «здесь-и-сейчас» попали в цель и помогали справиться с насущными проблемами каждому члену группы, я старался развить некоторый способ уменьшения угрозы и возбуждения сеансов. Я применил целый ряд методик.

Во-первых, программа «здесь-и-сейчас», написанная на доске для каждого собрания, содержала следующие наименования:

Помочь Джону и Мэри продолжить изучение различий между ними, но при этом обращаться друг с другом менее угрожающим и обидным образом. Помочь Полу использовать часть времени группы, чтобы поговорить о себе.

Во-вторых, мы применяли видеозаписи избранных фрагментов встреч.

В-третьих, после каждой встречи я диктовал и отправлял по почте резюме, которое подразумевало не только повествование о содержании каждого сеанса, но было также и самораскрывающим. Я описывал мои ощущения в группе: мое замешательство, удовольствие от некоторых моих дополнений, досаду от сделанных мной ошибок, или проблемы, которым я не придал никакого значения, или писал о членах, которых, как мне казалось, я игнорировал.

Из всех этих методов наиболее плодотворным оказалось еженедельное резюме. И с тех самых пор я взял на вооружение как обычную практику в группах, собирающихся раз в неделю, отсылать по почте обстоятельный обзор всем членам группы перед следующей встречей. (Если у меня был напарник, то мы по очереди занимались составлением такого обзора.) У такого обзора немало самых разных преимуществ — например, он усиливает последовательность терапевтической работы, возвращая группу к темам, затронутым на предыдущем собрании, — но здесь я обращаюсь к этой практике, так как она предоставляет возможность для самораскрытия терапевта.

«Множественная терапия» представляет собой другой формат обучения, основанный на раскрытии и применяемый мной в течение нескольких лет. В этом формате два руководителя и пять студентов (психиатрических врачей-ординаторов, приписанных к клинике для прохождения специализации) беседовали с одним пациентом в течение шести сеансов. Но вместо того, чтобы фокусировать внимание исключительно на пациенте, мы старались изучить сам групповой процесс, включая такие проблемы, как манера студентов задавать вопросы, их взаимоотношения друг с другом и с преподавателями, степень соперничества или эмпатии в группе. Естественно, принимая во внимание нынешний экономический кризис в здравоохранении, у множественной терапии нет экономического будущего. Однако в качестве обучающей методики она выявила несколько следствий личностного раскрытия терапевтов: это хороший пример моделирования для пациентов, который стимулирует их собственное раскрытие, ускоряет терапевтический процесс, показывает уважение терапевтов к терапевтическому процессу благодаря готовности лично участвовать в нем.

Вспомним эксперимент, в ходе которого я и пациентка по имени Джинни обменивались нашими импрессионистскими резюме после каждого сеанса. Этот формат также выглядит перспективным упражнением для прозрачности терапевта. Пациентка столь сильно идеализировала меня, ставила меня на столь высокий пьедестал, что искренняя встреча между нами была просто невозможна. Потому в своих записях я намеренно пытался раскрыть мои самые человеческие чувства, все ощущения, испытанные мною: мое огорчение, раздражение, моя бессонница, мое тщеславие. Это упражнение, использованное в начале моей карьеры, облегчило процесс терапии и в значительной степени освободило меня в последующей терапевтической работе.

Весьма смелый эксперимент в прозрачности терапевта, на долгое время захвативший меня, был проведен Шандором Ференци (1873–1933), венгерским психоаналитиком, членом узкого психоаналитического круга Фрейда, который, наверное, находился в наиболее тесных отношениях, как профессиональных, так и личных, с Фрейдом.

Фрейд, более склонный к теоретическим проблемам применения психоанализа для понимания культуры, по существу, был пессимистически настроен в отношении терапии и редко работал с методами, которые могли бы улучшить терапевтическую технику. Из всех психиатров этого узкого круга именно Шандор Ференци беспрестанно и смело искал технические инновации.

Он никогда не был более смел, чем в своем радикальном эксперименте на прозрачность в 1932 г., описанном в его «Клинических дневниках». Здесь он максимально возможным образом расширил пределы самораскрытия терапевта, участвуя в «обоюдном психоанализе»: формат, в котором он вместе с одной из его пациенток (тоже психотерапевтом, находящейся под его наблюдением в течение некоторого времени) по очереди анализировали друг друга.

В конце концов Ференци разочаровался и прекратил эксперимент по двум основным соображениям: 1) конфиденциальности — представляющейся проблемой из-за того, что истинное участие в методе свободной ассоциации требовало от него разделять любую мимолетную мысль о других пациентах и 2) оплаты — Ференци беспокоился о вознаграждении. Кто кому должен платить?

Его пациентка не разделяла его разочарования. Она чувствовала, что процедура облегчила терапию и что Ференци не хотел продолжать из-за страха признаться, что влюбился в нее. У Ференци было прямо противоположное мнение. «Нет, нет и еще раз нет», — говорил он; настоящая причина кроется в его нежелании выказать то, что он ненавидел ее.

Отрицательная реакция Ференци на его попытки самораскрытия кажутся случайными и довольно устаревшими. В моем романе «Лжец на кушетке» воссоздается попытка повторить этот эксперимент в современной терапии. Протагонист психиатр твердо настроен быть абсолютно прозрачным с пациенткой, которая, по сюжету вымышленной истории, ведет двойную игру. Одно из моих основных намерений в этом романе — подтвердить, что аутентичность терапевта, в конце концов, окажется спасительной даже в худших обстоятельствах — то есть при клинической встрече с интриганом-псевдопациентом.

Глава 26. Три вида самораскрытия терапевта

Желание терапевта оставаться непроницаемым и скрытым от пациента приводит в обратным результатам. У вас есть все основания раскрывать себя пациенту и ни одного — что-либо утаивать от него. Но всякий раз, когда я обращаюсь с этим вопросом к терапевтам, я встречаюсь со значительным неудобством, которое частично происходит из неточности термина «самораскрытие». Самораскрытие терапевта — не единая сущность, но целая группа поведений, некоторые из которых неизменно облегчают терапию, а некоторые — весьма проблематичны и могут привести к обратным результатам. Некоторая ясность может прийти с выделением трех областей раскрытия терапевта: 1) механизм терапии; 2) чувства здесь-и-сейчас; 3) личная жизнь терапевта. Давайте рассмотрим каждую из них поочередно.

Глава 27. Механизм терапии — будьте прозрачны

Великий инквизитор в «Братьях Карамазовых» Достоевского провозгласил, что люди всегда жаждали «чуда, тайны и авторитета». На протяжении всей истории целители знали это и скрывали свою практику под завесой секретности. Обучение и практика шаманов всегда были окутаны тайной, в то время как врачи Запада в течение столетий использовали приспособления, предназначенные для того, чтобы вселять страх и увеличивать эффект плацебо: белые халаты, стены, усыпанные дипломами престижных колледжей, и рецепты, выписанные на латыни.

На страницах этой книги я предлагаю диаметрально противоположную точку зрения на процесс излечения. Создание откровенных отношений с пациентами, по самой своей природе, требует того, чтобы мы отказались от силы, обретаемой от триумвирата чуда, тайны и авторитета. Психотерапия настолько внутренне сильна, что достигает очень многого благодаря полному раскрытию процесса и разумному обоснованию лечения. Психотерапевтические исследования убедительно доказывают, что терапевт должен заботливо готовить новых пациентов, рассказывая им о психотерапии — о ее основных предположениях, обосновании и о том, что следует сделать каждому клиенту для увеличения собственного прогресса.

Пациенты уже несут на себе бремя изначальной тревоги, которая и приводит их к терапии, и потому не имеет никакого смысла погружать их в процесс, который может вызвать побочную тревогу тем, что они оказываются в неопределенной социальной ситуации без каких-либо руководящих указаний для правильного поведения или участия. Поэтому очень мудро систематически подготовить пациентов для процесса психотерапии.

Подготовка новых пациентов оказывается в особенности плодотворна при групповой терапии, потому как ситуация взаимодействия в группе выглядит внутренне чуждой и пугающей. Новые члены, особенно без опыта участия в группе, часто тревожатся из-за особенностей небольшой группы: группового давления, степени близости, общей интенсивности. Обеспечение структуры, ослабляющей тревогу, и объяснение процедурного руководства — непременные условия при групповой терапии.