Справочник медицинской сестры - Елена Храмова

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять тонометр, фонендоскоп, температурный листок, красный и синий карандаши;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) попросить пациента лечь на кровать или сесть возле стола с обнаженной рукой;

4) наложить манжету на обнаженное плечо выше локтевого изгиба на 3–5 см и закрепить ее так, чтобы между ней и кожей проходил только один палец, а трубки манжеты были направлены вниз;

5) соединить манжету с баллоном тонометра;

6) пальпаторно определить в локтевом изгибе место пульсации артерии и наложить на него фонендоскоп;

7) взять в ладонь баллончик тонометра, закрыть его вентиль по часовой стрелке и нагнетать воздух в манжету;

8) зафиксировать момент, когда исчезает звук пульсовых ударов, после чего еще продолжать нагнетать воздух на 20 мм рт. ст.;

9) приоткрыть вентиль на баллоне против хода часовой стрелки и медленно выпускать воздух из манжеты;

10) зафиксировать на шкале тонометра появление первого пульсового удара, который характеризует величину систолического артериального давления;

11) продолжать выпускать воздух из манжеты, следить за шкалой и внимательно слушать пульсовые удары;

12) отметить на шкале тонометра момент исчезновения пульсового удара, который характеризует величину диастолического артериального давления;

13) определить АД трижды с интервалом 3–5 мин.;

14) измерить АД на другой руке, придерживаясь перечисленных рекомендаций;

15) после измерения АД открыть полностью вентиль на баллоне, разъединить его с манжетой и снять с руки пациента;

16) зарегистрировать самый низкий показатель АД в температурном листке в виде столбиков (систолическое давление отобразить красным цветом, а диастолическое — синим);

17) продезинфицировать оборудование.

Подсчет числа дыхательных движений и определение ритмичности дыхания

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять часы с секундной стрелкой или секундомер;

2) выполнять манипуляцию сухими и теплыми руками;

3) психологически подготовить пациента к манипуляции, преднамеренно предупредив его, что будут определяться свойства пульса;

4) попросить пациента занять удобное положение и не разговаривать;

5) положить пальцы правой руки на область лучезапястного сустава пациента, имитируя подсчет частоты пульса;

6) подсчитать частоту дыхательных движений грудной клетки за минуту, наблюдая за экскурсией грудной клетки или брюшной стенки;

7) обратить внимание на глубину и ритмичность дыхания;

8) зарегистрировать частоту дыханий за минуту в температурном листе.

Постановка горчичников

Последовательность выполнения процедуры:

1) подготовить горчичники, лоток с водой (40–45 °C), полотенце, чистую салфетку, лоток для мусора;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) порекомендовать пациенту удобно лечь в постели и освободить место, куда будут накладываться горчичники, от одежды;

4) осмотреть предполагаемый участок наложения горчичников и определить отсутствие противопоказаний к манипуляции;

5) взять горчичник и на несколько секунд опустить в теплую (40–45 °C) воду;

6) мокрый горчичник наложить горчичной массой на необходимый участок тела;

7) накрыть пациента полотенцем, а сверху — одеялом;

8) следить за общим состоянием пациента;

9) снять горчичники через 10–15 мин., остатки горчицы на коже удалить влажной салфеткой и обсушить кожу полотенцем;

10) порекомендовать пациенту полежать в постели под теплым одеялом не меньше 2 ч.;

11) продезинфицировать использованное оснащение;

12) сделать запись о выполнении процедуры.

Примечание: не следует накладывать горчичники на область сердца.

Постановка медицинских банок

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять лоток, 10–20 чистых, сухих и целых медицинских банок, флакон с 96 %-ным этиловым спиртом, вазелин, зажим или металлический стержень с нарезкой, вату, спички, полотенце, салфетки;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) порекомендовать пациенту удобно лечь в постели и освободить участок тела, куда будут ставиться банки, от одежды;

4) осмотреть участок тела, убедиться в отсутствии противопоказаний к манипуляции; если кожа покрыта волосами, то необходимо сбрить их;

5) обмыть кожу теплой водой, вытереть насухо и смазать вазелином;

6) положить лоток с банками возле больного;

7) взять стержень с намотанной ватой, смочить ее в спирте, отжать вату путем прижимания ее к стенкам флакона, поджечь вату, следить, чтобы горящий тампон не находился над телом пациента;

8) взять банку, тампон на 1–2 с ввести в полость банки (края банки не нагревать!) и быстро приложить банку к коже, проверить, хорошо ли она держится;

9) наложить поочередно нужное количество банок на расстоянии 2–3 см одна от другой, затушить тампон и накрыть пациента полотенцем, а сверху — одеялом;

10) следить за состоянием пациента;

11) снять банки через 10–15 мин. следующим образом: пальцем одной руки нажать на кожу возле края банки, другой рукой наклонить банку в противоположную сторону;

12) стереть салфеткой остатки вазелина с кожи, если есть кровоизлияния или волдыри, обработать кожу 96 %-ным этиловым спиртом;

13) накрыть пациента одеялом и порекомендовать полежать не меньше 2 ч.;

14) продезинфицировать использованное оснащение;

15) сделать запись о выполнении процедуры;

Примечание: не следует ставить банки на область сердца, позвоночник, поясничную зону.

Задача сестринской диагностики — установление всех актуальных или потенциальных отклонений от комфортного гармоничного состояния пациента, выявление проблем, наиболее тяготящих пациента в данный момент, и выполнение действий, направленных на устранение этих отклонений в пределах компетенции медсестры.

Применение пузыря со льдом

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять пузырь для льда, лед или снег, охлажденную воду, полотенце (пеленку);

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) проверить целостность пузыря;

4) положить пузырь на столик, открыть пробку, поместить туда кусочки льда или снега, долить холодной воды, заполнив пузырь на 1/2—2/3 его объема;

5) вытеснить воздух из пузыря, положив его на стол и надавливая на пузырь до появления воды возле горловины, закрутить пробку;

6) проверить пузырь на герметичность, перевернув его пробкой книзу;

7) вытереть пузырь насухо;

8) завернуть в полотенце или пеленку заполненный пузырь и приложить к месту применения на 20–30 мин.;

9) при необходимости повторной постановки пузыря манипуляцию повторить через 10–15 мин., по мере таяния льда в пузыре воду сливать и докладывать кусочки льда или снег;

10) продезинфицировать использованное оснащение;

11) сделать запись о выполнении процедуры.

Применение грелки

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять резиновую грелку, горячую воду (60–80 °C), полотенце (пеленку);

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) проверить целостность грелки и открыть пробку;

4) заполнить грелку на три четверти объема горячей водой;

5) выпустить из грелки воздух, при появлении воды возле горловины закрутить пробку;

6) проверить грелку на герметичность, перевернув ее пробкой книзу;

7) вытереть насухо грелку, завернуть ее в полотенце и приложить к телу больного;

8) менять воду в грелке по мере ее остывания, контролировать появление покраснения кожи под грелкой;

9) продезинфицировать использованное оснащение;

10) сделать запись о выполнении процедуры.

Постановка согревающего компресса

Последовательность выполнения процедуры:

1) взять сложенную в 6–8 раз марлю или полотно, кусок компрессной бумаги или клеенки, вату, бинт, воду комнатной температуры;

2) психологически подготовить пациента к манипуляции;

3) попросить пациента принять удобное положение (лечь или сесть) и освободить необходимый участок тела от одежды;

4) осмотреть участок тела, на который будет накладываться компресс, и определить отсутствие противопоказаний к манипуляции;

5) смочить марлевую салфетку, сложенную в 6–8 раз, в растворе воды комнатной температуры, отжать ее и приложить к коже;