Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища - Джанет Г. Трэвелл

находились миофасциальные триггерные точки. Левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу подвергли однократному обкалыванию раствором новокаина. Прием лекарственных препаратов постепенно сокращали. В течение последующих 6 нед больной почувствовал значительное улучшение, приступы наступали реже, уменьшалась интенсивность головной боли. По мнению пациента, именно физиотерапия и «самолечение на дому» по специальной программе лечебной гимнастики с использованием упражнений принесли ему облегчение на продолжительный срок, позволяя контролировать головную боль и лишь иногда прибегать к лекарственным препаратам в минимальных дозах.

Смешанная головная боль, не связанная со структурными повреждениями. В эту группу включены головная боль, вызываемая холодом, слабым кашлем или обусловленная выполнением тяжелой физической работы. Различные по своей природе головные боли этой категории, как правило, обусловливаются каким-нибудь возбуждаемым фактором или событием, поэтому лечение должно быть направлено прежде всего на устранение или уменьшение интенсивности провоцирующих факторов. Поскольку подобные головные боли встречаются относительно редко и бывают кратковременными, развитие сочетанных с ними миофасциальных триггерных точек следует рассматривать как казуистику.

Черепная травма как причина головной боли и боли в области шеи. Головная боль и другие симптомы могут возникать после минимальной закрытой травмы головы с ушибом головного мозга или хлыстовых сгибательно-разгибательных повреждений без ушибов головного мозга. Головная боль, боль в шее, верхнем плечевом поясе и плечевых суставах, как правило, появляются через 24–48 ч, хотя иногда начало может быть отсрочено на несколько дней или недель [95]. Головная боль обычно является ведущей жалобой пациента и может беспокоить его даже после того, как острое мягкотканое повреждение залечено. Механизм возникновения головной боли, которая может напоминать любое первичное заболевание, сопровождающееся головной болью, но чаще головную боль напряжения, довольно запутан, но, возможно, в его основе лежат посттравматическая активация и развитие миофасциальных триггерных точек. Некоторые авторы полагают, хотя и бездоказательно, что головная боль может быть следствием повреждения мягких тканей головы или височно-нижнечелюстных суставов наряду с возможными физиологическими или микроструктурными нарушениями функции ствола головного мозга или вестибулярного аппарата [95].

Острая перегрузка мышц, которая часто возникает при сгибательно-разгибательных повреждениях головы и шеи, представляет собой хорошо диагностируемую и широко распространенную причину активации миофасциальных триггерных точек, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Посттравматическая миофасциальная боль может служить источником боли в области шеи и головы [9, 31], а в одном исследовании установлена частота появления миофасциальных триггерных точек в разных мышцах у 100 жертв дорожно-транспортных происшествий [4]. Это исследование показало наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах, подвергавшихся перегрузке, в пределах пораженных областей у лиц, предъявлявших жалобы на головную боль. 44 % обследованных жаловались на головную боль: наиболее чувствительными и легко повреждаемыми мышцами головы и шеи являются полуостистые мышцы головы и ременная мышца головы вне зависимости от направления приложения силы, а на втором месте осталась квадратная мышца спины [4].

Интересно заметить, что чаше всего посттравматическая головная боль проявляется в форме, «клинически не отличающейся от головной боли, вызываемой хроническим сокращением мышц, которая не связана с травмой» (головная боль напряжения) [117]. Логическая суть состоит в том, что посттравматическая головная боль имеет миофасциальную природу происхождения, как и головная боль напряжения. Saper среди иных болевых паттернов отметил и этот, «сходный с миофасциальной болью болевой паттерн на почве существования триггерных точек в затылочной, шейной, плечевой областях (трапециевидная и надлопаточная мышцы), и в мышцах, проходящих вдоль позвоночника» [95]. Позже он установил, что «отраженные феномены из подзатылочной области в лобную, макушечную или глазничную зоны были документально подтверждены и могут объяснять частоту встречаемости болевого паттерна» при посттравматической головной боли. Еще в 1946 г. Simons и Wolff наблюдали тот факт, что обкалывание местноанестезирующими препаратами «областей глубокой болезненности» обусловливает значительное уменьшение посттравматической головной боли [108].

Независимо от того, первична или вторична роль миофасциальных ТТ в возникновении посттравматической головной боли и боли в области шеи, недооценивать ее нельзя. При обследовании больного необходимо провести пальпацию мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, и если таковые будут обнаружены, они обязательно должны быть подвергнуты соответствующему лечению (см. разд. Г).

Головная боль, обусловленная приемом различных субстанций, и при синдроме отмены. В эту категорию включена головная боль, возникающая вследствие «обратного действия анальгетиков», или «лекарственно-продуцированная устойчивая головная боль». Подобная головная боль появляется в результате чрезмерного употребления симптоматических медикаментов, таких как аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства или препараты спорыньи. Профилактическое употребление лекарственных препаратов не является более эффективным. Клинический опыт свидетельствует, что у большинства пациентов с головной бопроцессы лью вследствие «обратного действия анальгетиков», применяемых с целью освобождения от головной боли, имеются активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в существование головной боли. Вместе с тем подобная головная боль существенно уменьшается после детоксикации организма; кроме того, она вторична по отношению к головной боли, вызываемой зависимостью от лекарств. Научных исследований, документально подтверждающих преобладание миофасциальной боли в этой популяции населения, проведено еще недостаточно, как и исследований, которые рассматривали бы эффективность простой детоксикации по сравнению с лечением миофасциальной боли. Необходимость в таких научных исследованиях велика.

Головная боль, боль в области лица и шеи на ночве заболеваний черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта или других лицевых и черепных структур, включая височно-нижнечелюстной сустав. В эту категорию включены различные заболевания органов и систем, такие как воспаление, инфекция, дегенерация, опухолевые процессы и обструкция, способные поражать любой орган в краниально-лицевой области, включая височно-нижнечелюстные суставы и мышцы головы и шеи (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Органические заболевания внечерепных структур

Структуры ∙ Заболевания

Кости черепа ∙ Воспаление

Шея ∙ Инфекция

Глаза ∙ Дегенерация

Уши ∙ Обструкция

Нос и синусы ∙ Опухолевые

Зубы и родственные структуры

Височно-нижнечелюстные суставы

Мышцы головы и шеи

Поскольку большинство этих состояний сопровождается острой симптоматологией и должно подвергаться лечению как любое острое заболевание, очень важно не забывать о том, что ноцицептивный сигнал приводит к вторичному рефлекторному сокращению мышц и, если оно продолжается достаточно долгое время, вносит свой вклад в развитие миофасциальных триггерных точек и отраженной боли [24]. Боль и симптомы, порождаемые миофасциальными или триггерными точками, зачастую дают о себе знать даже тогда, когда первичный источник боли уже устранен.

Зубы, челюсти и родственные структуры. Рассмотрим историю одной пациентки, которая страдала от длительно существовавшей проблемы с верхним моляром. Несмотря на полное разрешение зубной боли, она стала предъявлять жалобы на неприятные ощущения на этой же стороне лица и боль в области уха. Как оказалось, это были проявления миофасциальной триггерной точки.

История болезни. 39-летняя женщина пришла на прием с жалобой на заложенность левого уха и болезненность при надавливании в