Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе - Нэнси Мак-Вильямс

Складывалось впечатление, что проблемы подобных пациентов заключались в их чувствах относительно того, кто они такие, каковы их ценности и что поддерживает их самоуважение. Они иногда могли говорить, что не знают, кто они такие, и что для них имеют значение только уверения в том, что они сами что-то значат. Эти пациенты часто вовсе не казались действительно “больными” с традиционной точки зрения (контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношениях и так далее), но они не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.

Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению, поскольку цель развития собственного “Я” является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего собственного “Я”. Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые ученые оставались в рамках существовавших моделей (например, Эриксон и Ролло Мей внутри Эго-психологии, Кернберг и Мастерсон внутри теории объектных отношений); другие искали нечто новое. Так, Карл Роджерс (Rogers, 1951, 1961) вышел за пределы традиций психоанализа и развил теорию и терапию, которые утверждали понятия развивающегося собственного “Я” и самоуважения в качестве основных.

Внутри теории психоанализа Хайнц Кохут сформулировал новую теорию собственного “Я”: развития, возможных нарушений и лечения. Среди других процессов он выделял нормальную потребность в идеализации, а также допускал возможность выводов относительно взрослой психопатологии в тех случаях, когда процесс взросления проходил без объектов, которые могли быть первоначально идеализированны, а затем постепенно и безболезненно деидеализированы. Вклад Кохута (Kohut, 1971, 1977, 1984) оказался полезен не только тем, что он искал новые пути понимания и помощи нарцистическим клиентам. Он также способствовал общей переориентации на рассмотрение пациентов в терминах сэлф-структур, представлений о собственном “Я” (сэлф-репрезентаций), образов самого себя и понимания того, как самоуважение становится зависимым от внутренних процессов. Понимание пустоты и мучений тех, кто не имеет надежного супер-Эго, заняло свое место рядом с состраданием, которое аналитики уже давно испытывали к тем, чье супер-Эго было чрезмерно жестким.

Работа Кохута и ее влияние на других авторов (Alice Miller, Robert Stolorow, George Atwood, Arnold Goldberg, Sheldon Bach, Paul и Anna Ornstein, Ernest Wolf), общий настрой на переосмысление вопросов психологии, который он задал, имели важное значение для диагностики, несмотря на то, что, как отмечалось ранее, традиционный процесс оценочного интервью многими сэлф-психологами воспринимался с подозрением.

Этот новый путь осмысления клинического материала обогатил психоаналитическую теорию языком собственного “Я” (сэлф) и подтолкнул исследователей к попыткам понять объемы сэлф-переживаний. Терапевты стали замечать, что даже у тех пациентов, которых в общем нельзя было рассматривать как явно нарциссических, можно было наблюдать действие механизмов, направленных на поддержание самоуважения, чувства связанности и непрерывности сэлф-функции, которым ранее в литературе не придавалось большого внимания. Защита была переосмыслена не только как cpeдство против тревоги, вызванной Ид, Эго и супер-Эго, но также как способ поддержания непротиворечивого, позитивного чувства собственного “Я” (Goldberg, 1990a). Теперь интервьюеры могли понять пациента более полно, задаваясь в дополнение к традиционным вопросам (“Чего боится этот человек? Что он делает в случае испуга?” [Waelder, 1960]) еще и такими вопросами, как: “Насколько уязвимо самоуважение этого человека? Что он делает, когда его самоуважению что-либо угрожает?”

Следующий клинический пример может доказать целесообразность подобного дополнения к теории. Двое пациентов могут быть клинически депрессивными и при этом имеют практически одни и те же вегетативные проявления: бессонницу, нарушение аппетита, слезливость, психомоторную заторможенность и так далее. Но они радикально различаются по своим субъективным переживаниям. Один ощущает себя плохим в смысле своего морального несовершенства. Он размышляет о самоубийстве, поскольку полагает, что его существование только обостряет проблемы мира и он лишь сделает планете одолжение, избавив ее от своего дурного влияния. Другой же ощущает себя не столько аморальным, сколько внутренне пустым, дефективным, безобразным. Он тоже думает о самоубийстве, но не для того, чтобы улучшить мир, – он не видит в этой жизни смысла. Первый испытывает жгучее чувство вины, второй – всеохватывающий стыд (Blatt, 1974). На языке теории объектных отношений первый переполнен интернализованными объектами, говорящими ему, что он плох; второй лишен интернализованных объектов, которые могли бы направить его.

Диагностическое различие между первым типом депрессии, который в психоаналитической литературе иногда называется “меланхолия”, и вторым, более нарциссическим истощенным состоянием психики, очень важно в силу практических причин. Первый тип депрессивного клиента не будет отвечать открыто симпатизирующему, подбадривающему тону интервьюера; он будет считать, что его приняли за человека более достойного, чем он есть на самом деле, и будет еще более угнетен. Второй тип депрессивного человека испытает чувство огромного облегчения в случае открытого выражения поддержки и понимания; его пустота будет временно заполнена и агония его стыда – смягчена. Позже я подробнее расскажу об этих типах различий. Сейчас следует отметить, что появление сэлф-психологии и ее категорий в психоанализе имело большое значение для диагностики.

Другие вклады психоанализа в оценку личности

В дополнение к теории драйвов, Эго, объектной и сэлф-ориентациям внутри обширного психоаналитического течения существует еще несколько других теорий, которые оказали влияние на наше понимание характера. Они включают в себя (но ими не ограничиваются) идеи Юнга, Адлера и Ранка; “персонологию” Мюррея; “трансактный анализ” Берна; “теорию сценариев” Томкинса; теорию “контроля-овладения” Сэмпсона и Вейсса; эволюционную биологическую модель Славина и Кригмана (Slavin & Kreigman, 1990). Многие терапевты опираются как на эти теории, так и на более общие теории, обрисованные выше. Я буду иногда ссылаться на некоторые из этих парадигм в последующих главах. К тому времени, когда эта книга выйдет в свет, несомненно, появятся приложения теории хаоса, дающей еще один набор моделей и конструкций, освещающих развитие, структуру, функции и нарушенное функционирование личности.

В заключение я хочу подчеркнуть важное значение динамических процессов в характере. Психоаналитические теории делают акцент на динамике, а не на чертах личности. Именно внимание к изменяющимся (осцилирующим) паттернам делает аналитическое понимание более богатым и клинически более уместным, чем те своды признаков, которые можно найти в большинстве руководств и справочников, подобных DSM. Люди предстают организованными в значимых для них измерениях и, как правило, демонстрируют качества, выражающие оба полюса любого очерченного в них измерения. Филип Слейтер (Philip Slater, 1970) выразил суть этой идеи, прокомментировав современную литературную критику и биографию:

“Поколения гуманистов восхищались сами и восхищали своих читателей, показывая им “противоречия” и “парадоксы” реальных и вымышленных характеров просто потому, что и определенные черты, и их противоположности обнаруживались в одном характере. Но на самом деле противоречивые черты всегда сосуществуют, если они хоть сколько-нибудь интенсивны, и вся традиция выкапывания с умным видом парадоксов характера обязана производимым впечатлением лишь психологической наивности читателя”.

Так, люди, испытывающие проблемы по поводу близости, могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием. При этом люди, наиболее страстно стремящиеся к успеху, часто сильнее всего ему и мешают. Маниакальная личность психологически более подобна депрессивной, а не шизоидной; мужчина, имеющий беспорядочные половые связи, больше похож на того, кто разрешил свои сексуальные проблемы безбрачием, а не на того, для кого сексуальность не является проблемой. Люди сложны, а их противоречивость – не редкость. Аналитическая теория предлагает нам средства помощи нашим клиентам в поиске смысла в кажущейся необъяснимой иронии и абсурдности нашей жизни. Она помогает превратить свои слабости в свои достоинства.

Заключение

Я кратко описала основные современные парадигмы, существующие внутри психоанализа – теорию драйвов, Эго-психологию, теорию объектных отношений, теорию собственного “Я”, – которые открывают пути к пониманию характера людей. Особое внимание было обращено на практические выводы, которые можно сделать, рассматривая людей через эти разные призмы. Кроме того, я также отметила другие влияния на динамическое понимание структуры характера, и связанные с ними терапевтические подходы. Этот обзор лишь намечает очертания картины более чем столетнего интеллектуального брожения, споров и развития теории.