Психиатрия - Виктор Самохвалов

Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.

Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.

Бензодиазепины оказывают влиняние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин).

Укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.

При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:

1. Скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах).

2. Период полувыведения или элиминации.

3. Наличие активных метаболитов.

4. Период полуэлиминации активных метаболитов.

Пример: Тазепам — период полувыведения 6–8 ч, метаболиты неактивны.

Триазолам — период полувыведения 2–4 ч, но активны метаболиты до 7 ч.

Лорметазепам — период полувыведения 9 ч, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулирует.

Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем или транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.

Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2–3 раза.

Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги.

Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):

1. Тщательный отбор пациентов.

2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.

3. Начинать с максимально малой дозы.

4. Если не наблюдается улучшения в течение 4–6 недель, прекратить лечение.

5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.

6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.

7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.

8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов.

9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.

10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины.

Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты:

Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом.

Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.

Средние дозы: 0,5–1 мг.

Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.

Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна.

Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.

Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.

Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом.

Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов.

Средние дозы: 5—15 мг.

Триазолам (Halcion). Обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения (2–3 ч). Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.

Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.

Макролиды и эритромицин повышают его содержание в крови за счет подавления метаболизма. При приеме больших доз могут наблюдаться выраженная тревога, параноидные симптомы, обострение слухового восприятия, нарушения вкуса и обоняния, парестезии.

Рекомендуемая доза: 0,25 мг перед сном.

Мидазолам (Dormicum). Быстро действующий и быстро выводящийся гипнотик. Обладает противосудорожным, миорелаксируюшим и анксиолитическим эффектом. Аккумуляции не наблюдается. Укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без изменения фаз сна.

Показания: нарушения сна, особенно расстройства засыпания и ранние пробуждения.

Противопоказания относительны.

Средние дозы: 7,5—15 мг.

Эстазолам. Преимущественно подавляет активность лимбической системы и подкорковых отделов головного мозга, потенцирует действие ГАМК, вторично блокирует корковую активность и корково-лимбические связи, что обеспечивает выраженный снотворный эффект. Обладает длительным периодом полувыведения (15–18 ч).

Показания: непродолжительное курсовое лечение бессонницы с трудностью засыпания, частыми ночными и утренними пробуждениями.

Средняя доза: 1–2 мг/сут. Никотин увеличивает метаболизм и выведение препарата.

Квазепам (Cvazepam). Мощный гипнотик центрального действия, воздействует на лимбические и таламические отделы ЦНС, связываясь с рецепторами, ответственными за процессы сна. Относительно быстро всасывается (до 2 ч), период полувыведения вместе с метаболитами 36–39 ч. Другие метаболиты выводятся до 73 ч, а у больных пожилого возраста период выведения увеличивается в 2 раза.

Показания, как и выше. Средние дозы: 7,5 — 15 мг. Как и предыдущий препарат, потенцирует действие алкоголя, бензодиазепинов, опиоидов, аналгетиков с угнетением ЦНС.

Новые небензодиазепиновые препараты

Золпидем (Ambien). Небензодиазепиновый препарат 4-го поколения, класса имидазопиридинов. Не вызывает мышечную релаксацию, не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием, быстро всасывается за 2,2 ч и связывается с белками плазмы. Короткого периода полувыведения 2–3 ч. Мало влияет на архитектонику сна. Метаболиты неактивны. Не вызывает усиление сонливости в дневное время, возобновление бессонницы. Эффективен при приеме до 6 мес.

Побочные эффекты: может нарушать познавательные функции. Наблюдались невыраженные признаки синдрома отмены.

Зопиклон (Imovan, Ivadal). Представитель нового класса химических соединений — циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6–8 ч с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Короткого периода полувыведения (3,5–6 ч). Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены.

Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном.

Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3 мг/сут.

Буспирон (BuSpar) — производное азапиронов. Обладает клиническими свойствами транквилизатора и антидепрессанта. В большей степени нормализует нейронную передачу серотонина. Спектр клинической активности: противотревожный, противосудорожный и выраженный седативный. Не вызывает вялости, разбитости, не нарушает память, когнитивные и психомоторные функции, не взаимодействует с алкоголем. Отсутствуют качества для злоупотребления препаратом, нет растормаживающего действия.