Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша М. Лайнен

на что не способны. Арсенал этих специалистов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что когда два эти подхода сосуществуют в рамках одного терапевтического коллектива, часто возникают конфликты и «раскол персонала». Диалектический подход в подобной ситуации предусматривает нахождение возможности для синтеза. (Эта тема будет обсуждаться в главе 13.)

Чтобы установить наличие или отсутствие определённого паттерна в поведенческом репертуаре пациента, терапевт должен найти способ для создания идеальных условий для проявления этого паттерна. Что касается межличностного поведения, к таким условиям приближается ролевая игра в кабинете терапевта; или же, если пациент отказывается, терапевт просит его описать свои слова и действия в определённой ситуации. Я нередко с удивлением обнаруживаю, что индивиды, которые кажутся вооружёнными эффективными навыками межличностного общения, не могут адекватно реагировать на некоторые ситуации ролевой игры; и наоборот — индивиды, которые выглядят пассивными, застенчивыми и неумелыми, вполне способны на адекватные действия в контексте ролевой игры. При анализе перенесения дистресса терапевт может попросить пациента описать, какие техники он применяет или считает полезными для перенесения трудностей в стрессовых ситуациях. Способность к эмоциональной регуляции иногда может оцениваться путём прерывания психотерапевтического сеанса и обращения к пациенту с просьбой об изменении его эмоционального состояния. Навыки самоуправления и психической вовлеченности могут анализироваться посредством наблюдения за поведением пациента во время психотерапевтических сеансов и опроса относительно поведения в повседневной жизни.

Если пациент демонстрирует определённое поведение, терапевт знает, что оно имеется в его поведенческом репертуаре. Однако если пациент не демонстрирует определённого поведения, терапевт не может быть уверен в его отсутствии или наличии; как и в статистике, нулевые гипотезы не подлежат проверке. Если есть сомнения (а они, как правило, есть), лучше по–прежнему применять процедуры приобретения навыков. Обычно применение этих процедур не наносит вреда терапии, и большинство из них также благотворно действуют на другие факторы, связанные с эффективным поведением. Например, как инструктирование, так и моделирование (основные процедуры приобретения навыков) могут сработать, поскольку дают пациенту «разрешение» на определённое поведение, тем самым ослабляя сдерживание, а не потому, что обогащают поведенческий репертуар индивида. Две упомянутые базовые процедуры описаны ниже, их основные характеристики кратко представлены в табл.11.1.

Таблица 11.1. Процедуры приобретения навыков

Терапевт оценивает целерелевантные способности пациента:

• терапевт создаёт условия, способствующие применению имеющихся у пациента навыков;

• терапевт наблюдает поведение пациента во время психотерапевтических сеансов и телефонных консультаций;

• терапевт спрашивает у пациента, какое решение проблемы или ситуации было бы идеальным;

• терапевт просит пациента опробовать новое поведение (например, изменение эмоций) на психотерапевтических сеансах или во время телефонных консультаций;

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры.

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ пациента относительно подлежащих освоению навыков:

• терапевт конкретизирует определённое поведение и его паттерны, чтобы оно было понятным для пациента;

• терапевт представляет инструкции в виде последовательности относительно простых действий;

• терапевт начинает с простых целерелевантных задач, затем переходит к более сложным аспектам определённого навыка;

• терапевт приводит примеры подлежащего освоению навыка;

• терапевт предоставляет пациенту материалы (распечатки) с описанием навыка.

МОДЕЛИРОВАНИЕ эффективного поведения на основе нового навыка:

• терапевт проводит с пациентом ролевую игру;

• терапевт использует эффективное поведение на основе нового навыка во взаимодействии с пациентом;

• терапевт высказывает мысли вслух, чтобы смоделировать адаптивное мышление;

• терапевт рассказывает о собственном использовании эффективного поведения на основе нового навыка в своей повседневной жизни;

• терапевт рассказывает истории, иллюстрирующие применение эффективного поведения;

• терапевт указывает на паттерны эффективного поведения в социальной среде, которые пациент может перенять:

– у знакомых пациенту людей с эффективным поведением;

– у общественных деятелей и знаменитостей, демонстрирующих эффективное поведение;

– у персонажей книг (например, биографических), фильмов.

1. Инструктирование

Инструкции — словесные описания составляющих реакций, которые нужно освоить. В зависимости от потребностей пациента они могут варьироваться от общих принципов («При изменении вашего мышления обязательно проанализируйте возможность нежелательных последствий», «Помните о подкреплении») до очень конкретных предложений относительно действий пациента («Когда вы почувствуете побуждение к членовредительству, возьмите кубик льда и держите в руке в течение 10 минут») или образа мыслей («Всё время говорите себе, что сможете это сделать»). Инструкции могут быть представлены дидактически, в лекционном формате, с иллюстрациями и примерами на доске. В стандартной ДПТ пациентам предоставляются распечатки с письменными инструкциями для каждой сферы навыков (подробнее об этом — в «Руководстве по тренингу навыков.»); можно давать пациентам другие книги по самопомощи. Инструкции могут предлагаться в форме гипотез; как тезис и антитезис для синтеза; или же терапевт, используя сократический диалог, может подводить пациента к самостоятельной формулировке инструкций. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преувеличить лёгкость эффективного поведения или научения навыкам.

2. Моделирование

Моделирование может проводиться терапевтом и другими людьми из окружения пациента, а также с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов или печатных материалов. Любая процедура, которая предоставляет пациенту пример альтернативных поведенческих реакций, может считаться формой моделирования. Преимущество моделирования терапевтом состоит в возможности подбора таких ситуаций и материалов, которые будут соответствовать индивидуальным потребностям данного пациента.

Существует ряд способов, которыми терапевт может моделировать эффективное межличностное поведение. Для демонстрации адекватного поведения межличностного общения может применяться ролевая игра в контексте психотерапевтического сеанса. Если при общении пациента и терапевта происходят события, похожие на естественные ситуации в повседневной жизни последнего, специалист может смоделировать эффективное совладание с такими ситуациями. Терапевт может также использовать разговор с самим собой (рассуждения вслух), чтобы смоделировать утверждения совладания, самоинструктирование или реструктурирование проблемных ожиданий и представлений. Например, терапевт говорит: «Ну хорошо, я бы сказал себе, что я растерялся перед трудностями. Что нужно делать, когда теряешься перед трудностями? Нужно разбить свои действия на несколько этапов и составить их список. Затем нужно приступить к выполнению первого этапа». Часто для презентации альтернативных стратегий можно использовать истории, пересказывать исторические случаи или приводить аллегорические примеры (подробнее об этом рассказывается в главе 7). Наконец, для моделирования адаптивного поведения терапевт может использовать самораскрытие, особенно если оно относится к проблемам, схожим с проблемами пациента. Эта тактика рассматривается в главе 12.

Кроме моделирования в контексте психотерапевтических сеансов, может быть полезным поручить пациенту наблюдать за поведением и реакциями поведенчески компетентных людей в его собственном окружении. Поведение, которое он наблюдает, затем обсуждается с терапевтом и отрабатывается, чтобы в конце концов пациент смог использовать это поведение в своей повседневной жизни. Полезно также использовать письменные модели применения некоторых предложений терапевта. Биографии, автобиографии и романы о людях, которые справились с подобными проблемами, тоже могут быть источниками полезных идей. Всегда важно обсуждать с пациентом любое поведение, смоделированное специалистом или представленное вне контекста терапии, чтобы удостовериться в