Здоровое сердце. Издание XXI века - Антонио Готто-младший

Статины обычно не рекомендуются при заболеваниях печени, поскольку в некоторых случаях было отмечено негативное влияние этих препаратов на ее функции. Прежде чем назначить вам статин, врач назначит анализ крови для определения уровня ферментов печени и периодически будет его повторять. Кроме того, статины не прописываются беременным, планирующим беременность и кормящим грудью, поскольку холестерин необходим для правильного развития плода, кроме того, статины проникают в грудное молоко.

Недавно обнаружилось, что статины могут повысить риск развития диабета на 9 %. Это значит, что за 4 года лечения статинами диабет как побочный эффект может развиться у одного из 255 пациентов, при том что будет предотвращено 5,4 сердечных приступов или смертей от коронарных причин. Риск развития диабета относительно невелик с учетом эффективности статинов при снижении сердечно-сосудистого риска. Статины, как правило, назначают пациентам с высоким или умеренным риском развития болезни сердца, следовательно, польза препаратов для сердечно-сосудистой системы превышает риск развития диабета у этих людей.

Секвестранты желчных кислот

Секвестранты желчных кислот (СЖК) используются в основном для снижения уровня ХС ЛНП (15–25 %). Они также незначительно повышают содержание ХС ЛВП (3–5 %) и оказывают различное влияние на триглицериды. Секвестранты желчных кислот связывают желчные кислоты в кишечнике и способствуют их выведению из организма. Уровень желчных кислот снижается, и для их синтеза печень начинает использовать больше холестерина, в результате чего его концентрация в печени падает. Для восстановления уровня холестерина ХС ЛНП-рецепторы печени начинают извлекать его из крови. В итоге содержание холестерина в крови уменьшается.

Применяют три вида секвестрантов: холестирамин («LoCholest», «Questran», «Prevalite»), колестипол («Cholestid») и колесевелам («WelChol»). Колесевелам относится к новому поколению СЖК и был разработан специально для уменьшения характерного для данного класса препаратов побочного действия на желудочно-кишечный тракт. В 2008 году колесевелам также был сертифицирован как средство для контроля уровня глюкозы (сахара крови) при диабете.

СЖК не проникают в кровь. Однако запоры, вздутие живота, метеоризм и изжога относятся к наиболее частым побочным эффектам. Повышенное потребление жидкости и растительных волокон, а также прием слабительных средств помогут избавиться от запоров. Также доступны «облегченные» (содержащие искусственные подсластители вместо сахара) и таблетированные формы. Побочные эффекты в случае возникновения со временем ослабляются. СЖК могут повлиять на усвоение других медикаментов в кишечнике. Поинтересуйтесь у врача, в какое время вам следует принимать другие лекарства, если он пропишет вам секвестранты желчных кислот.

Ингибиторы абсорбции холестерина

Ингибиторы абсорбции холестерина – новейший класс липидоснижающих препаратов. На данный момент только один представитель данного класса прошел сертифицикацию: эзетимиб («Zetia»). Существует также комбинированный препарат, сочетающий эзетимиб и симвастатин («Vytorin»). Эзетимиб снижает абсорбцию холестерина в тонком кишечнике. В результате уменьшаются концентрация холестерина в печени и последующее извлечение его из крови. Эзетимиб снижает уровень ХС ЛНП примерно на 19 % и в незначительной степени повышает ХС ЛВП (3 %) и понижает триглицериды (8 %). Сочетание со статином дает суммарный эффект, и уровень ХС ЛНП может снизиться уже на 60 %. Эзетимиб обычно назначается пациентам, у которых прием только одного препарата не дает целевого уровня ХС ЛНП, либо тем, кто плохо переносит статины.

Поскольку эзетимиб – это относительно новый препарат, он появился в США в 2006 году, пока нет неопровержимых доказательств того, что он уменьшает клинические исходы, такие как сердечный приступ или инсульт. В 2008–2009 годах эзетимиб широко обсуждался в прессе в свете результатов трех исследований, а именно ENHANCE, SEAS и ARBITER 6-HALTS, поставивших под сомнение его способность в такой же степени снижать сердечно-сосудистый риск, как традиционные препараты, такие как статины и никотиновая кислота. Вопрос остается неразрешенным, и в ближайшие годы одно широкомасштабное исследование, в ходе которого пациенты с заболеваниями сердца принимают эзетимиб, должно предоставить новые данные. Недавно одно исследование показало, что сочетание эзетимиба со статином снижает сердечно-сосудистый риск у пациентов с тяжелой формой хронической болезни почек. Ранее липидоснижающая терапия не показывала существенного эффекта в данной группе населения. По имеющимся на данный момент сведениям, эзетимиб в значительной степени снижает уровень ХС ЛНП и считается безопасной альтернативой при непереносимости статинов или недостаточной эффективности лечения ими.

Никотиновая кислота

Никотиновая кислота, или ниацин, – это витамин группы В, который в больших дозах эффективно снижает уровень ХС ЛНП (на 5–25 %) и триглицеридов (на 20–50 %) и повышает уровень ХС ЛВП (на 15–35 %). Она также помогает уменьшить содержание ЛП(а) примерно на 25 %. Никотиновая кислота снижает синтез ЛОНП (основного переносчика триглицеридов) в печени, что, в свою очередь, влияет на уровни других липопротеинов. Она также препятствует расщеплению триглицеридов на жирные кислоты в жировых запасах организма. В результате меньше жирных кислот транспортируется обратно в печень. Они необходимы для синтеза ЛОНП в печени, поэтому концентрация других липопротеинов в результате тоже меняется.

Препараты с никотиновой кислотой в малых дозировках можно приобрести без рецепта, но ее прием для снижения уровня холестерина допустим только под присмотром врача. Кроме того, никотиновая кислота доступна в форме таблеток пролонгированного действия («Niaspan»), на которые нужен рецепт. Такая форма позволяет уменьшить некоторые побочные эффекты, характерные для данного класса препаратов. Существуют и два комбинированных препарата, в которых никотиновая кислота с пролонгированным действием сочетается со статином: ниацин с ловастатином («Advicor») и ниацин с симвастатином («Simcor»). Не следует путать никотиновую кислоту с никотинамидом (который тоже иногда называют ниацином), он не снижает уровень холестерина.

Многие пациенты испытывают неприятные побочные эффекты при приеме никотиновой кислоты. Наиболее частые из них – покраснение и ощущение покалывания в кожных покровах лица, а также зуд и сухость кожи. Если начать прием никотиновой кислоты с малых доз и постепенно их увеличивать, то удастся уменьшить эти побочные эффекты. Для борьбы с приливами крови к лицу можно принимать аспирин или другие противовоспалительные препараты, продаваемые без рецепта. Жители Европы с этой же целью могут принимать лоропипрант, не прошедший сертификацию в США. Он подавляет действие простагландина – вещества, активируемого никотиновой кислотой и вызывающего расширение сосудов, из-за которого и происходит резкий прилив крови к коже. К менее частым побочным эффектам никотиновой кислоты относятся тошнота, рвота, диарея, изменение функции печени и потемнение кожи в складках и местах сгиба, особенно в подмышечных впадинах (черный акантоз). После прекращения приема никотиновой кислоты побочные эффекты обычно исчезают.

Никотиновая кислота способна усилить непереносимость глюкозы (неспособность организма регулировать уровень сахара в крови), поэтому при диабете должна приниматься с осторожностью. Пациенты с болезнью печени, пептической язвой и подагрой также должны принимать никотиновую кислоту под тщательным наблюдением врача.

Фибраты

Фибраты, или производные фиброевой кислоты, переносятся, как правило, хорошо. Они эффективно снижают уровень триглицеридов (на 20–50 %) и повышают уровень ХС ЛВП (на 10–20 %). Их влияние на уровень ХС ЛНП может быть разным: может наблюдаться существенное снижение, но случается и повышение; результат зависит от уровня триглицеридов. Фибраты активируют многочисленные молекулярные метаболические пути, влияющие на уровень триглицеридов и ХС ЛВП. В частности, они стимулируют расщепление липопротеинов с высокой концентрацией триглицеридов. Они также увеличивают размер частиц малых плотных ЛНП. В США доступны следующие фибраты: гемфиброзил («Lopid») и фенофибрат («Lipofen», «Lofibra», «Tricor», «Trilipix»).

Побочное действие на желудочно-кишечный тракт развивается примерно у 5 % пациентов, принимающих фибраты. В редких случаях они способны повлиять на функцию печени. Фибраты не назначаются пациентам с болезнью печени и почек, а также при желчнокаменной болезни. Они могут повлиять на действие пероральных антикоагулянтов (препаратов, препятствующих образованию тромбов), поэтому при одновременном приеме варфарина дозировку фибратов, возможно, понадобится уменьшить. Заболевания мышц редки, если из липидоснижающих препаратов принимаются только фибраты, но при их сочетании со статином риск побочного влияния на мускулатуру увеличивается. Если вы принимаете такой комбинированный препарат и начнете чувствовать боль или слабость в мышцах, обязательно сообщите об этом врачу.