Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться - Стивен Роллник

Наконец, МК совершенно точно не является способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что вы хотите. МК не может использоваться для выработки мотивации, которой изначально нет. МК – это совместное партнерство, признающее и уважающее автономию другого человека, стремящееся понять внутреннее мировоззрение другого человека. К нашему описанию внутреннего духа МК мы добавили сопереживание (Глава 2) для того, чтобы подчеркнуть, что МК должно использоваться во благо и в интересах другого человека, а не в своих собственных.

• Четырьмя ключевыми процессами МК являются вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование.

• Вовлечение – это процесс установления полезной связи и рабочих отношений.

• Фокусирование – это процесс, с помощью которого вы развиваете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

• Процесс побуждения включает выявление собственной мотивации клиента к изменению и лежит в сердце МК.

• Процесс планирования включает как развитие готовности к изменению, так и разработку конкретного плана действий.

• В МК используются пять ключевых навыков коммуникации: открытые вопросы, аффирмация, рефлексия, резюмирование и сообщение информации и советов с разрешения клиента.

Часть II

Вовлечение – основа отношений

Первым основным процессом МК является вовлечение клиента в совместные рабочие отношения. Установление и поддержание вовлеченности может произойти за несколько минут или занять намного больше времени. Это определяется тем, насколько участнику консультации удобно и насколько активным он себя ощущает. Вовлечение является топливом любой сферы услуг и основой отношений в МК.

Вовлеченность развивается в обоих направлениях. Ваши чувства влияют на связь с человеком, которому вы пытаетесь помочь. То же самое происходит и с клиентом. Силы, подрывающие вовлеченность, часто берут начало вне вашей непосредственной беседы. Внутренняя культура предприятия, оказывающего услуги, т. е. программы, процедуры и протоколы, могут совершенно ошеломить вас, а вашего клиента сделать пассивным. Бесполезный сбор анамнеза часто становится естественным и предсказуемым последствием. Если добавить к этому клиента с его страхами, замешательством или злостью, то установление значимой связи и поощрение вовлеченности выходят на первый план.

Признаком вовлечения является возвращение клиента, без чего ваша совместная работа закончилась бы, не начавшись. В некоторых условиях уровень отсеивания клиентов на начальном этапе высок и часто существенно варьируется у разных консультантов. Некоторым специалистам удается удержать практически всех своих клиентов, в то время как у других клиенты уходят чаще. Другим важным результатом вовлечения является развитие рабочего альянса, который, в свою очередь, предопределяет лояльность и исход консультирования.

Четыре главы второй части описывают процесс вовлечения и клинические навыки для индивидуальной работы с клиентами. Способы систематического улучшения вовлечения посредством особого построения программы и оказываемых услуг является темой, которую мы рассмотрим позже, в Главе 26.

Глава 4

Вовлеченность и утрата вовлеченности

Собраться вместе – это начало, оставаться вместе – это прогресс, работать вместе – это успех.

Вид внимания, которого клиентоориентированный терапевт стремится достичь, – это доверительное внимание, при котором клиенты принимаются такими, какими, по их словам, они являются, без скрытого подозрения терапевта, что на самом деле это может быть иначе. Такое отношение не является глупостью со стороны терапевта. Это отношение, которое, вероятнее всего, ведет к доверию, последующему исследованию себя и коррекции ложных утверждений по мере углубления доверия.

Независимо от особенностей предоставляемых услуг, вовлеченность клиента является ключевой. В психотерапии исследование качества терапевтического альянса между клиентом и терапевтом (особенно в восприятии клиента) непосредственно предсказывает как склонность клиента продолжать контакт, так и развитие вовлечения. Как в психотерапии (Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 1994; Horvath & Greenberg, 1994), так и в здравоохранении (Fuertes et al., 2007) активно вовлекаемые люди более склонны остаться, придерживаться лечения и извлекать пользу от него независимо от профессиональной ориентации консультирующего. Рабочий альянс может также влиять на результаты обучения (Lacrose, Chaloux, Monaghan, & Tarabulsy, 2010) и реабилитации (Evans, Sherer, Nakase-Richardson, Mani, & Irby, 2008). Но что такое «альянс»? Что представляет собой вовлеченность с точки зрения терапевта? Одна широко применяемая система (Bordin, 1979) освещает три аспекта позитивной вовлеченности:

1. Установление доверительных и уважительных рабочих отношений.

2. Согласие в отношении целей лечения.

3. Сотрудничество в решении взаимосогласованных задач для достижения этих целей.

Поскольку в МК мы отграничиваем понятие «вовлечение» от процесса установления целей («фокусирование», см. Часть III), мы определяем понятие «вовлечение» как процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

С точки зрения клиента (который способен лучше всего предсказать прекращение контакта или развитие вовлечения), могут быть заданы следующие вопросы:

«Чувствую ли я уважение со стороны консультанта?»

«Слушает ли он и понимает ли он меня?»

«Доверяю ли я этому человеку?»

«Могу ли я влиять на то, что происходит на данной консультации?»

«Мне предлагают варианты, подобранные специально для меня, или безличный универсальный подход?»

«Консультант со мной больше беседует или диктует мне?»

Некоторые ловушки, приводящие к потере заинтересованности на раннем этапе

Базовая структура рабочих отношений может быть установлена довольно быстро, если не в течение первых минут консультации. Сколько времени, как мы предполагаем, должен разговаривать клиент? Безопасно ли раскрыть информацию и стать уязвимым? Насколько консультант направляет, ориентирует или следует за клиентом? В то время как консультант занят тем, чтобы приступить к консультированию, клиент часто размышляет, остаться ему или уйти.

Вовлечение – это процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.

Возможно, самую большую угрозу активному вовлечению во время общения представляет отсутствие взаимности. Профессиональный подтекст: «Я здесь главный. Я определяю, о чем мы говорим. Я решаю, что вам следует делать», – способствует пассивности клиента и потере его интереса в то время, когда необходимо прямо противоположное, если должно произойти личное изменение. Очень легко начать с выбора неправильного направления и попасть в определенные ловушки на первом этапе консультации. Это происходит, когда консультант действует с лучшими намерениями. Приводим шесть таких ловушек.

Оценочная ловушка

Первые контакты с консультантом могут быть непоказательными, если говорить о том, что должно последовать далее за первой консультацией. Однако это не всегда очевидно для клиентов. Если сбор информации (анамнез) организован скорее как исходное условие для лечения, нежели его часть, клиенты могут отдаляться с самого начала. Многие специалисты и учреждения попадают в оценочную ловушку, как будто бы у них была необходимость знать много информации, прежде чем получить возможность помогать. Структура интенсивной оценочной сессии ясна: консультирующий задает вопросы, а клиент отвечает на них, что очень быстро приводит к пассивности клиента и его роли отстающего (Rogers, 1942). Более того, польза от всех этих вопросов не обязательно очевидна для клиентов, которые и так уже знают ту информацию, которую они сообщают. Роджерс (Rogers, 1942) заметил:

«Недостатки использования тестов в начале серии терапевтических контактов такие же, как недостатки сбора полной истории болезни. Если психолог начнет свою работу, зарядив целую обойму тестов, то это будет означать, что он готов предоставить решения проблем клиента… Такие «решения» не будут созданы специально для этого человека и не сильно помогут ему».

В Главе 11 мы обсудим, как интегрировать МК и процедуры оценки.

Даже если не возникнет трудности с предварительным сбором информации до начала лечения, все еще возможно попасть в оценочную ловушку с имплицитной установкой, что «если я просто задам достаточно вопросов, я буду знать, что сказать клиенту о том, что ему делать». Вопросы также могут быть ответом на тревогу консультанта, который хочет держать все под контролем, либо клиента, который чувствует себя более комфортно, более защищенно в предсказуемости своей пассивной роли. Фактически беспокойство консультанта связано с менее эмпатической ответной реакцией и может спровоцировать развитие структурированного формата «вопрос – ответ» (Rubino, Barker, Roth, & Fearon, 2000). В этой ловушке консультант контролирует сессию, задавая вопросы, в то время как клиент едва отвечает на них краткими ответами. Например: