Болезни органов дыхания. Учебное пособие - Дмитрий Трухан

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Среди неинвазивных косвенных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены спомощью допплерэхокардиографии. Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение.

На территориях с высокой частотой дефицита α-1-антитрипсина по рекомендации ВОЗ следует проводить скрининг больных ХОБЛ на наличие данного генетического дефекта. Если сывороточная концентрация α-1-антитрипсина составляет менее 15–20 % от нормального уровня, то высока вероятность наличия у пациента гомозиготного типа дефицита α-1-антитрипсина.

Оценка течения ХОБЛ. Целями оценки течения ХОБЛ являются определение степени тяжести заболевания, определение состояния здоровья пациента, определение риска будущих неблагоприятных событий (обострение заболевания, госпитализация или смерть) с тем, чтобы в конечном счете управлять течением болезни.

Для достижения этих целей при оценке ХОБЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты:

– текущую степень выраженности симптомов заболевания у пациента;

– выраженность ухудшения спирометрических показателей;

– риск обострений;

– наличие сопутствующих заболеваний.

Для оценки выраженности симптомов у пациентов с ХОБЛ GOLD (2011) рекомендует использовать модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета – Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire, или тест оценки ХОБЛ – CAT (COPD Assessment Test).

Вопросник mMRC (табл. 7) позволяет оценить нарушение физической активности, связанное с одышкой.

Таблица 7

Степень тяжести одышки по вопроснику mMRC по GOLD (2011)

Вопросник САТ из 8 пунктов дает более развернутую картину, позволяя оценить влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и здоровье пациента и определить числовой показатель, характеризующий ухудшение состояния здоровья пациента с ХОБЛ.

Оценка риска обострений. Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящих за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее изменения терапии (табл. 8).

Таблица 8

Риск при ХОБЛ по GOLD (2011)

Обострения ХОБЛ способствуют снижению функции легких, ухудшению состояния здоровья и увеличению риска смерти, поэтому оценка риска обострений рассматривается как оценка неблагоприятного клинического прогноза в целом.

Последняя редакция GOLD (2011) предлагает разделять пациентов с ХОБЛ на группы на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений

Группы пациентов характеризуются следующим образом:

Группа А – «низкий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа В – «низкий риск», «больше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 1 или 2 (ограничение скорости воздушного потока легкой или средней степени тяжести) и / или 0–1 обострение в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Группа С – «высокий риск», «меньше симптомов». Обычно у таких пациентов наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 0–1 по mMRC или менее 10 баллов по шкале САТ.

Группа D – «высокий риск», «больше симптомов». Обычно у пациентов этой группы наблюдаются спирометрические данные класса 3 или 4 (ограничение скорости воздушного потока тяжелой или крайне тяжелой степени) и / или 2 и более обострений в год и степень 2 и более по mMRC или 10 и больше баллов по шкале САТ.

Даже при отсутствии частых обострений пациенты группы C и D, со спирометрическими данными класса 3 и 4, подвергаются большему риску госпитализации и смерти, что позволяет относить их к числу больных «высокого риска обострений».

Дифференциальный диагноз. Следует различать ХОБЛ и бронхиальную астму (БА), так как требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко в сочетании с экстрапульмональными признаками аллергии, в число которых входят риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия. В целом для больных ХОБЛ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл у больных ХОБЛ, чего не встречается при БА. Для ХОБЛ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии < 12 %. При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии повышена и превышает 20 %. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность. Из лабораторных признаков при БА чаще встречается увеличение содержания IgЕ. При появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз этих заболеваний теряет смысл, так как можно констатировать присоединение второй болезни – ХОБЛ (более подробно см. в разделе «Бронхиальная астма»).

Сходная с ХОБЛ клиническая симптоматика наблюдается при интерстициальных болезнях легких. Интерстициальные болезни легких – это гетерогенная группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации как известной (туберкулез, саркоидоз и др.), так и неизвестной этиологии (см. раздел «Интерстициальные болезни легких»).

Облитерирующий бронхиолит. Облитерирующий бронхиолит развивается в молодом возрасте. Связи с курением не установлено. Возможными причинами считается контакт с парами, дымом. КТ обнаруживает очаги пониженной плотности на выдохе. Нередко выявляется сопутствующий ревматоидный артрит.

В ряде клинических ситуаций необходимо проводить дифференциальный диагноз ХОБЛ с нижеследующими заболеваниями и состояниями.

Сердечная недостаточность. Характерны хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Значительное снижение фракции выброса левого желудочка. Дилатация левых отделов сердца. На рентгенограмме заметны расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких). При исследовании функции легких определяются нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока.

Бронхоэктатическая болезнь. Характерны большие объемы гнойной мокроты. Отмечается частая связь с бактериальной инфекцией. При аускультации: грубые влажные разнокалиберные хрипы. При осмотре: «барабанные палочки», «часовые стекла». На рентгенограмме или КТ видны расширение бронхов, утолщение бронхиальных стенок.

Туберкулез. Способен развиваться в любом возрасте. При рентгенографии легких обнаруживаются инфильтрат в легких или очаговые поражения.

Лечение ХОБЛ. Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Обучение пациентов – важный этап индивидуальной работы сбольным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о причинах, характере и особенностях своего заболевания, являться активным, сознательным участником восстановительного процесса. В образовательные программы для больных необходимо включать обучение правильному использованию лекарственных средств (индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров). Больные должны знать основные правила самоконтроля, в том числе и с использованием пикфлоуметра, должны уметь объективно оценивать свое состояние и при необходимости принимать меры неотложной самопомощи. Важным этапом образования пациентов является их профессиональная принадлежность, особенно в случаях, когда профессия больного связана с агрессивной экологией.

Прекращение курения – первый обязательный шаг на пути к излечению. Больной ХОБЛ должен четко осознавать вредоносное действие табачного дыма на дыхательную систему. Врач должен помочь больному составить конкретную программу ограничения и прекращения курения. В случаях никотиновой зависимости целесообразно применение никотинзамещающих препаратов, а также привлечение психотерапевтов, иглорефлексотерапевтов. Положительный эффект отказа от курения наблюдается в любой стадии ХОБЛ.