Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

Одной из причин снижения локальной температуры тканей считают уменьшение микроциркуляции (Ю. П. Лиляхина, 2010).

Наложение швов на ткани может вызвать компрессионную ишемию, которая зависит от степени затягивания ушитой ткани лигатурой.

Измерения температуры поверхности тканей проводили трехкратно. Измеряли температуру мышечной ткани до и после наложения швов по предлагаемому нами способу.

Наблюдения показали, что измерение температуры поверхности ткани лучше производить с полным прикосновением термометра к поверхности исследуемой ткани, т. к. при таком измерении отклонения показаний были минимальными, чем при измерении на расстоянии.

Измерения проводились с использованием разработанного нами специального цилиндра — насадки определенной длины, устанавливая ее на конец измерительной части термометра с целью уменьшения влияния температуры окружающей среды.

Оценку характера послеоперационных осложнений

проводили по классификации Clavien-Dindo

* Геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровотечение, за исключением транзиторной ишемической атаки.

Опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья.

SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья.

Обработку полученных данных мы проводили при помощи Инструкции, подготовленной компанией «Эвиденс — Клинико-фармакологические исследования». Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Опросник SF-36 был нормирован для общей популяции в США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями (с выделение групп по полу и возрасту).

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на высокий уровень качества жизни.

Статическая обработка результатов исследования проводилась с использованием прикладных программ «Биостат» (StatSoft, США), Microsoft Excel 2013. Сравниваемые группы оценивались с помощью теста Шапиро-Уилка. Качественные и количественные данные анализированы при помощи метода хi-квадрат двухстороннего точного критерия Фишера. Уровень значимости р<0,05 считался достоверным. Статическую значимость различий, исследуемых выборочных данных при нормальном распределении с учетом равенства/неравенства дисперсий групп, оценивали при помощи критерия Стьюдента.

Глава III. Паховый треугольник, его отделы и параметры пахового промежутка

На сегодняшний день, можно сказать, что по герниологии издано больше научных работ, чем по другим хирургическим проблемам. Наличие такого объема информации как всегда сопровождается обоснованными противоречиями по некоторым научным и практическим позициям герниологии.

В этом потоке информации имеются скудные данные об анатомии, которые отражают наличие паховой области, в которой располагается паховый треугольник, содержащий паховый промежуток (рис. 41). В последнем проецируется треугольник Гессельбаха, (рис. 40).

Рисунок 40. треугольник Гессельбаха

Рисунок 41. АВЕ — границы паховой области; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток

Нет анатомической картины, в которой демонстрировались бы все отделы пахового треугольника, подвергаемые пластике с их границами и расположением относительно друг от друга. Операцию при паховой грыже озвучивают как пластику пахового канала, хотя, кроме него, операционным действиям подвергаются паховый промежуток с расположенным в нем поверхностным кольцом, глубокое кольцо и латеральный отдел, т. е. вся площадь пахового треугольника. Операцию при паховой грыже лучше озвучивать как пластику пахового треугольника.

Исходя из научно-практической потребности, а также для дифференцированного проведения пластики косой и прямой паховых грыж нами определены отделы пахового треугольника согласно анатомо-топографическому строению, их предназначению, особенностям пластики и в соответствие формам грыж.

На рисунке 42 представлена аллопластика и аутопластика пахового треугольника с его разделением на 4 отдела. Каждый отдел имеет свою самостоятельность с четко обозначенными границами и вместе они составляют одно единое целое — паховый треугольник (рис. 42)

Рисунок 42. а) аллопластика; б) аутопластика

Первый — латеральный отдел (рис. 42–1). Он прочно укреплен внутренней косой и поперечной мышцами, которые вплотную прилегают к паховой связке. Располагается между латеральной стороной глубокого кольца и верхней границей пахового треугольника. В этом отделе накладываем обычно один или два шва на мышцы, первый шов в непосредственной близости от семенного канатика, а апоневроз восстанавливаем в виде дупликатуры. При аллопластике на этот отдел расходуется почти 1/5 часть эндопротеза. Высота первого отдела в среднем составляет 1,5 см.

Второй отдел представлен глубоким паховым кольцом (рис. 42–2). Через него выходит семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки и может формироваться косая паховая грыжа. Расстояние между паховой связкой и глубоким кольцом составляет 2–3 мм. Диаметр глубокого кольца равен 1,0 см. Внутренняя косая и поперечная мышцы в норме закрывают половину площади глубокого кольца. Таким образом, расстояние от паховой связки до этих мышц составляет 7–8 мм. Эти данные определены у пациентов с прямой паховой грыжей до мобилизации латерального листка апоневроза, т. к. у них повреждение задней стенки и грыжевой мешок располагаются только в пределах пахового промежутка.

В этих случаях грыжа не способна оказать компрессию на боковые мышцы пахового треугольника и не вызывает их смещение в области глубокого кольца.

Для пластики глубокого кольца мы применяем трехслойную раздельную пластику. Первый слой формируем из поперечной фасции, используя П-образный шов. Раздельная пластика мышц и апоневроза будет освещена в соответствующих разделах. При пластике по Лихтенштейну в сетке вырезается «окно», которое охватывает семенной канатик по периметру. В этом случае имеет место избыточное образование соединительной ткани с дальнейшим формированием спаек и рубцов между краями сетки и семенным канатиком, что отрицательно влияет на функцию элементов семенного канатика. Напротив, сохранение сократительной способности окружающих семенной канатик мышц благоприятно