Сифилис - Анатолий Родионов

В основании первичной сифиломы всегда имеется уплотнение подлежащих тканей, что и явилось основанием называть первичную сифилому твердым шанкром. Это уплотнение четко ограничено от окружающих тканей и на несколько миллиметров выходит за пределы эрозии или язвы. Консистенция уплотнения плотноэластическая, при пальпации напоминает хрящ ушной раковины. По форме оно может быть узелковым, пластинчатым и листовидным.

Узелковое уплотнение имеет полушаровидную форму, четкие границы, глубоко проникает в окружающие ткани. Оно чаще всего наблюдается при локализации твердого шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде. При этом уплотнение можно видеть глазом (симптом «козырька» и «тарзального хряща»). При расположении в области крайней плоти подлежащие твердому шанкру ткани могут склерозироваться настолько сильно, что нарушается их подвижность вплоть до развития фимоза.

Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, малых и больших половых губах. Листовидное уплотнение представляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего его можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена.

Субъективные ощущения в области первичной сифиломы, как правило, отсутствуют, хотя иногда она бывает довольно болезненной.

Размеры твердого шанкра обычно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10–20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые), диаметром 1–3 мм или крупные (гигантские) шанкры (до 40–50 мм). Карликовые шанкры обычно возникают на участках кожи с хорошо развитым фолликулярным аппаратом при распространении инфекции в глубь фолликула. Карликовые шанкры особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения. Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, предплечьях, лице. Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенденции к периферическому росту.

Твердые шанкры бывают одиночными и множественными. Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (наличие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п.). Множественные твердые шанкры возникают последовательно при многократных неодновременных половых сношениях с больным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различаются по размерам и степени уплотнения.

Первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губи т. п.), называются биполярными шанкрами. При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется; сокращается инкубационный и первичный период, раньше становятся положительными серологические реакции в крови.

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения. Различают генитальную, перигенитальную и экстрагенитальную локализацию твердого шанкра. Более чем у 90 % больных твердый шанкр локализуется на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при использовании презервативов. Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, переходя на слизистую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серозно-кровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением регионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо дифференцировать от уретритов различной этиологии, с которыми (особенно с хронической гонореей) он нередко сочетается.

У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, в области задней спайки, клитора, на шейке матки, очень редко – на стенках влагалища. Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8-12 % случаев, однако, по-видимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение.

Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки.

Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко – на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимают атипичную форму. В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера – овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфоаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа.

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5-10 % и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века.

Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.

Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция.

Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции.