Царь всех болезней. Биография рака - Сиддхартха Мукерджи

Я выбрал эти примеры не потому, что их можно назвать «чудесными исцелениями», а ровно наоборот. Они представляют собой типичный набор тех, кому удается выжить: болезнь Ходжкина, исцеленная химиотерапией; местный, хоть и тяжелый, рак легких, контролируемый операцией, химиотерапией и облучением; лимфобластный лейкоз, вышедший в длительную ремиссию после интенсивной химиотерапии. Для меня это все равно были настоящие чудеса. Про медицину давно говорят, что она делает тебя безразличным к смерти, однако хуже, если она делает тебя безразличным к жизни. Писатель Томас Вулф, рассказывая о долгой борьбе с недугом, говорил в последнем письме: «Я проделал длинное странствие, побывал в странной стране, я видел черного человека вблизи». Сам я не совершал подобного странствия и видел тьму лишь отраженной в глазах других людей, и все же самым прекрасным в моей практике было наблюдать за теми, кто возвращается из этого странствия, встречать людей, прибывших из той неизвестной страны, — снова видеть их рядом.

Постепенные продвижения складываются в принципиальное изменение. В 2005 году в научной литературе появились сообщения, передающие одну и ту же поразительную весть: национальный портрет рака изменился — не очень сильно, но принципиально. Смертность от почти всех основных видов рака — рака легких, молочной железы, прямой кишки и простаты — неуклонно понижалась на протяжении последних пятнадцати лет. Произошло это не вследствие какого-то резкого и драматического поворота событий, а в результате ровного и постоянного трения: смертность каждый год уменьшалась примерно на один процент. Скромная скорость, однако ее накопительный эффект оказался весьма заметным: за период с 1990 по 2005 год уровень смертности от раковых заболеваний понизился на пятнадцать процентов — небывалое событие в истории этого недуга. Империя рака по-прежнему оставалась огромной — в 2005 году от рака умерло более полумиллиона жителей США, — но все же начинала терять силу, съеживаться по краям.

Что обуславливало это постепенное уменьшение? На этот вопрос нельзя дать однозначного и точного ответа. В случае рака легких двигателем процесса стала первичная профилактика — медленный спад курения, инициированный исследованиями Долла с Хиллом и Виндера с Грэхемом, подпитанный докладом министра здравоохранения и доведенный до кипения сочетанием политической активности (закон о предостерегающих надписях на сигаретных пачках), изобретательные судебные тяжбы (процессы Бэнцхафа и Чиполлоне), медицинское просвещение и антитабачная пропаганда.

В случае рака толстой кишки и рака шейки матки понижение уровня почти наверняка обуславливалось успехом вторичной профилактики — тестирования. Рак толстой кишки обнаруживали все раньше и раньше, нередко еще до наступления злокачественной стадии, и лечили относительно небольшими операциями. Скринирование рака шейки матки при помощи мазков Папаниколау широко проводилось медицинскими центрами по всей стране — незлокачественные образования, как и при раке толстой кишки, удалялись относительно щадящими операциями[37].

В случае же лимфом, лейкозов и рака яичек, напротив, уменьшение смертности отражало достижения химиотерапии. Для детского ОЛЛ стандартный уровень излечения составил восемьдесят процентов. Точно так же излечима оказалась и болезнь Ходжкина, равно как и некоторые крупноклеточные агрессивные лимфомы. И в самом деле, для болезни Ходжкина, рака яичек и детских лейкозов самый актуальный вопрос теперь заключался не в том, какая максимальная доза химиотерапии дает лечебный эффект, а в том, какая может быть минимальная доза: испытания были направлены на то, чтобы выяснить, насколько мягче и менее токсичным может быть протокол по сравнению с общепринятым, не теряя при этом эффективности.

Символичнее всего стало уменьшение уровня смертности от рака молочной железы. Оно воплощало в себе накопительный эффект всех мелких побед, подчеркивало важность сотрудничества и разностороннего подхода к борьбе с раком. С 1990 по 2005 год уровень смертности от рака молочной железы упал на беспрецедентные двадцать четыре процента. Должно быть, основными двигателями этого понижения стали три метода: маммография (тестирование, направленное на выявление ранних стадий рака и предотвращение развития инвазивной формы), хирургия и адъювантная химиотерапия (химиотерапия, которая проводится после операции, чтобы уничтожить остаточные раковые клетки). Дональд Берри, статистик из Хьюстона, попытался ответить на противоречивый вопрос: чей вклад в эту победу больше — маммографии или химиотерапии? Чья это победа на самом деле — профилактики или терапевтического вмешательства?[38]

Ответ Берри лил воду примирения на давно пылающее поле раздора между поборниками профилактики и сторонниками химиотерапии. Оценив эффекты каждого из этих методов независимо друг от друга, Берри пришел к лестному для обеих сторон выводу: и профилактика рака, и химиотерапия уменьшили смертность от рака ровно одинаково — на двенадцать процентов химиотерапия и на двенадцать процентов маммография, что совместно как раз и составило двадцать четыре процента. Перефразируя Библию, Берри сказал: «Никто не трудился напрасно».

Все это были громкие, важные и решительные победы, одержанные за счет важных и решительных трудов. Но, правду сказать, то были победы иного поколения — плоды открытий, сделанных в 1950–1960-е годы. Главные концептуальные прорывы, из которых выросли все эти новые направления лечения, предшествовали трудам клеточных биологов от онкологии. Всего за двадцать лет ученые разведали фантастический новый мир — мир сбившихся с пути истинного онкогенов и генов-супрессоров опухолей, которые ускоряли и замедляли процесс клеточного деления, спуская с цепи рак; мир хромосом, отломанные головки которых присоединялись к другим хромосомам, образуя новые генные химеры; мир искаженных сигнальных путей, ведущих к смерти от рака. Однако терапевтические достижения, приводящие к медленному понижению смертности, никак не воспользовались этой новейшей клеточной биологией. Новая наука лежала с одной стороны барьера, а старая медицина — с другой. Мэри Ласкер когда-то жаждала увидеть эпохальный сдвиг в онкологии. Однако сдвиг, произошедший сейчас, принадлежал иной эпохе.

Мэри Ласкер умерла от сердечного приступа в 1994 году, в своем коннектикутском особняке, под бдительным медицинским надзором, давно удалившись от кипучих эпицентров онкологических исследований и политических кругов Вашингтона, Нью-Йорка и Бостона. Девяносто три года ее жизни вместили в себя практически весь самый бурный и преобразующий век биохимической науки. В преклонном возрасте Мэри Ласкер утратила свою знаменитую энергичность и редко говорила о былых достижениях или разочарованиях на полях войны с раком. И все же она рассчитывала, что при ее жизни онкология достигнет большего, сделает уверенный шаг к фарберовскому «универсальному средству излечения», одержит в войне решительную победу. Многогранность и упорство — непреодолимая слепая сила рака — заставила смириться даже самого одержимого и упорного бойца.

В 1994 году, через несколько месяцев после смерти Мэри Ласкер, генетик-онколог Эд Харлоу запечатлел сразу и муки, и радости этой эпохи. В конце растянувшейся на неделю конференции в Колд-Спринг-Харборской лаборатории в Нью-Йорке, охваченный головокружительным чувством предвкушения от всех выдающихся достижений биологии рака, Харлоу не удержался от отрезвляющего замечания: «Наши познания… в связанных с раком молекулярных дефектах стали результатом двадцати лет ревностных трудов на ниве молекулярной биологии. Однако вся эта информация не трансформируется ни в какое эффективное лечение или же в понимание того, почему многие нынешние методики лечения оказываются результативны, а другие нет. Какие разочаровывающие времена!»

Прошло десять лет, и то же разочарование настигло и меня в стенах Массачусетской клинической больницы. Как-то раз я наблюдал, как Том Линч, специалист по раку легких, мастерски излагает основы канцерогенеза, онкологической генетики и химиотерапии в беседе с новой пациенткой, женщиной средних лет, страдающей от бронхоальвеолярного рака. Профессор истории, она обладала серьезными манерами и острым, смелым умом. Сидя напротив нее, он рисовал картинки, объясняя ей те или иные термины. Клетки в ее легких, начал он, приобрели определенные генетические мутации, позволяющие им бесконтрольно и автономно делиться. Эти клетки образовали местную опухоль. Теперь они обладают склонностью к тому, чтобы приобрести дальнейшую мутацию, которая позволит им мигрировать, проникать в иные ткани и давать там метастазы. Химиотерапия карбоплатином и таксолом — стандартными химиотерапевтическими лекарствами — и последующее облучение помогут убить эти клетки и, вероятно, помешают им распространяться в другие органы. В самом лучшем сценарии клетки, обладающие мутантными генами, погибнут, и она вылечится от рака.