Энциклопедия клинических инфекционных болезней - Владислав Леонкин

Профилактика грибковых инфекций

Грибковые поражения преимущественно кандидозной этиологии встречаются у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто. Первичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.

Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактикн грибковых поражений у больных ВИЧ-инфекцией (схемы №1—№5):

1) Нистатин 2,0 в сутки ежедневно;

2) Нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней);

3) Кетоканазол 0,2 ежедневно;

4) Флюканозол 0,15 один раз в неделю;

5) Флюканозол 0,05 ежедневно.

Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2а, 2б, 2в, 3а при CD4 < 200 или 3в и CD4 > 200 начинают со схемы № 2. На стадии 3в при CD4 < 200 и на стадиях 3в, 4 – со схемы № 3. При неизвестном уровне CD4 на стадии первичных проявлений (2) профилактику начинают со схемы № 1, на стадии вторичных заболеваний 3а – со схемы № 2, на стадии 3в – со схемы № 3, на стадиях 3в, 4 – со схемы № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с поражениями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов

Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной реакцией Манту, лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4 < 200. При уровне CD4 > 100 или неизвестном применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4 < 100 из-за повышения вероятности развития атипичных микобактериозов назначают рифампицин по 0,3 г в сутки.

Диспансерное наблюдение

Хорошая организация медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией является не только одним из главных условий, позволяющих существенно увеличить продолжительность и улучшить качество их жизни, но и важным противоэпидемическим мероприятием, поскольку отсутствие уверенности в получении всей необходимой медицинской помощи и сохранении при этом врачебной тайны неизбежно заставит больного обращаться за ней в экстренных ситуациях, скрывая свой диагноз, что при несоблюдении санитарных правил может явиться причиной внутрибольничной передачи инфекции.

Амбулаторное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией осуществляется сотрудниками центров по борьбе со СПИДом, а при отсутствии в населенном пункте, где проживает больной, центра по борьбе со СПИДом к проведению диспансерного наблюдения привлекаются службы практического здравоохранения (врач КИЗа, при его отсутствии – участковый терапевт, врачи инфекционных отделении стационаров), которые должны работать под методическим руководством ответственного за данную территорию центра по борьбе со СПИДом и иметь врача, обученного сотрудниками центра особенностям работы с больными ВИЧ-инфекцией. В населенных пунктах, где расположены крупные центры, имеющие собственную клиническую базу, целесообразно, чтобы врач осуществлял и стационарное, и амбулаторное ведение больного. Во всех случаях при работе с больными ВИЧ-инфекцией необходимо использовать принцип доверенного врача, при котором больной со всеми своими медицинскими проблемами обращается к конкретному врачу, который в случае необходимости привлекает к работе с больным других специалистов.

При организации службы медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией необходимо учитывать особенности этого заболевания: длительность течения; крайне тяжелый прогноз: отсутствие возможности радикального излечения; более быстрое прогрессирование болезни и высокую вероятность изменения психики больного, связанные с возможностью поражения центральной нервной системы и с влиянием стрессовых воздействий (социальных и соматических).

Правильно организованное диспансерное наблюдение должно обеспечить выполнение таких задач, как:

1) выявление и лечение имеющихся у больного или вновь возникающих заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции;

2) максимально раннее выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции и своевременное назначение специфической терапии;

3) обеспечение больному ВИЧ-инфекцией всех видов квалифицированной медицинской помощи при гарантированном соблюдении тайны диагноза.

План обследования больных ВИЧ-инфекцией

При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, проводится исследование крови на антитела к ВИЧ (ИФА, иммунный блот), общий анализ крови с обязательным определением эритроцитов, тромбоцитов, биохимический анализ крови (холестерин, билирубин, ДлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, ГГТ, сулемовая и тимоловая пробы, глюкоза, общий белок II белковые фракции), общий анализ мочи, исследование иммунного статуса (CD4, CDS, CD4 / CD8), кожно-аллергическая проба (туберкулиновая), исследование крови на RW, HBsAG, антитела к CMV, токсоплазме, ВПГ, P. carinii, исследование кала на яйца глист и простейшие, посев на сальмонеллы, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭЭГ, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, отоларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни. Цель планового обследования – своевременное выявление угрозы прогрессирования болезни. Дополнительное обследование проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. При экстренном обращении врач самостоятельно определяет объем обследования.

Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Вакцинация больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии с существующим календарем прививок, а также по эпидемиологическим показаниям.

Показания для госпитализации в специализированные стационары

Госпитализация больного ВИЧ-инфекцией может проводиться по клиническим, эпидемиологическим и социально-психологическим показаниям.

Клинические показания – выявление признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, появление вторичных или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения или необходимость проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. Эпидемиологические показания – наличие у больных кровотечений или угрозы развития кровохаркания, вторичных заболеваний, которые могут представлять опасность для окружающих (открытые формы туберкулеза), при невозможности вследствие жилищных или социальных условий соблюдать дома эпидемиологический режим.

Социальные показания – психотравмирующие ситуации вследствие травли со стороны общества, конфликтов в семье. Такая госпитализация в конечном счете имеет клиническое (предотвращение прогрессирования болезни на фоне стресса, предотвращение суицидальных попыток) и эпидемиологическое значение. Стационарное лечение больных следует проводить в специализированных клиниках или отделениях. При их отсутствии лучше использовать инфекционные стационары (желательно их боксовые отделения), что облегчает сохранение врачебной тайны и оберегает больного с ВИЧ-инфекцией от контактов с инфекционными больными. При наличии специализированного отделения больных ВИЧ-инфекцией лучше размещать в небольших одно-, двухместных палатах. Режим допускает прогулки и выход за пределы территории больницы. Изоляция больных ВИЧ-инфекцией в боксированные и полубоксированные отделения необходима лишь при наличии у них легочных кровотечений и кровохаркания, открытых форм туберкулеза, острого течения пневмоцистной пневмонии, когда они могут представлять опасность для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией. Также рекомендуется изолировать больных в остром периоде заболеваний, в стадии 3в и в терминальной стадии, которые вследствие наличия у них глубокого иммунодефицита легко могут быть заражены новыми возбудителями. В свете имеющихся данных о возможности внутрибольничного распространения в среде лиц с иммунодефицитом некоторых типичных для ВИЧ-инфекции возбудителей вторичных заболеваний (кандидов, пневмоцист и др.) нельзя размещать совместно больных с ВИЧ-инфекцией и больных, страдающих иммунодефицитами другой этиологии.

Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

ВИЧ-инфекция является инфекционным заболеванием с достаточно ограниченным числом возможных путей передачи, из знания которых и надо исходить при работе с больными. При обычном физикальном осмотре никаких дополнительных мер защиты не требуется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые имеются, их необходимо заклеить пластырем.