Остеопороз. Тихая эпидемия XXI века - Лев Кругляк

Таким образом, кальцитонин лосося является одним из наиболее эффективных препаратов для лечения остеопороза. Последние исследования свидетельствуют о новых перспективах использования кальцитонина при сочетании остеопороза и дистрофических заболеваниях сустава и позвоночника. Дальнейшее научное подтверждение полученных обнадеживающих данных позволит на практике расширить и оптимизировать показания к применению кальцитонина.

ФТОРИДЫ

Как известно, фтор является необходимым микроэлементом для минерализации костной ткани. Действие его основано на стимулировании остеобластов, клеток-строителей кости, что способствует некоторому прибавлению костной массы.

Во многих клинических исследованиях применение адекватных доз фтора приводило к повышению плотности костной ткани. Наилучший эффект достигался, если микроэлемент начинали использовать в самом начале развития остеопороза. Известно, что использование больших доз препарата (30–80 мг в день) дает определенный прирост костной массы в позвоночнике, но качество ее недостаточно для предотвращения переломов. К тому же добавляются боли в костях и суставах. Новейшие работы позволили изменить тактику назначения фторидов (обычно фторида натрия и монофторфосфата натрия). Применение его в дозе 12–20 мг в день позволило добиться прироста плотности костной ткани в поясничных отделах позвоночника до 3–6 % за первый год. При этом пациенты были избавлены от неприятных болей в суставах. Необходимо, однако, помнить и о возможности его передозировки и развития флюороза с высоким риском переломов. Препараты фтора наиболее показаны при постменопаузальной и сенильной формах остеопороза. Новой обещающей комбинацией в лечении остеопороза может стать использование фторидов с бисфосфонатами.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОСТЕОПОРОЗА

Поскольку современные препараты, используемые для лечения заболевания, имеют разнонаправленные влияния на механизмы развития заболевания, теоретически имеет смысл комбинация различных групп для усиления клинического эффекта. Так, оказалось, что перспективным является совместное использование алендроната и заместительной гормональной терапии или ралоксифена, поскольку эти комбинации увеличивают МПК в позвоночнике и бедре значительно лучше, чем при назначении одного препарата.

В настоящее время ведутся исследования с целью поиска оптимальных комбинаций назначаемых медикаментов. Ведутся исследования по изучению эффективности комбинированной терапии парентеральной формы кальцитонина и альфакальцидола (1 мкг/сут) при остеопорозе у женщин в ранней постменопаузе. Считается, что комбинированная терапия позволяет достичь большего прироста МПК позвоночника. Вместе с тем, несмотря на ожидания, комбинированное лечение терипаратидом, усиливающим костеобразование, и алендронатом, одним из сильнейших средств подавления костной резорбции, оказалось менее эффективно, чем использование только терипаратида, как у женщин в постменопаузе, так и у мужчин. Несколько более многообещающе последовательное назначение этих препаратов, в частности применение алендроната после терипаратида. В целом до сих пор остается неясным, снижает ли комбинированная терапия при остеопорозе частоту переломов.

Глава 7 ГОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основной задачей при выборе гормонозаместительной терапии является не восстановление идеального здорового состояния костей (увы, это невозможно), а приостановление процесса потери костной массы, повышение плотности костей, что снижает риск возможных переломов.

Сегодня не существует лекарственных средств, позволяющих быстро воздействовать на обменные процессы в костях. Не оказывают медикаменты прямого действия на имеющиеся симптомы, в том числе боли. И естественно, они не могут помочь выпрямить уже сгорбленный позвоночник. Лечебные мероприятия при остеопорозе планируются на годы, ибо быстрого успеха ожидать не приходится. Поэтому пациенты должны настраиваться на долголетнюю терапию.

В мировой практике ныне внедрена методика гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Имеющийся опыт показывает, что даже краткосрочное лечение способствует ослаблению типичных климактерических симптомов (приливы жара, сухость кожи, колебания настроения и т. д.), связанных с недостатком женских половых гормонов – эстрогенов. Длительный курс позволяет снизить потерю костной ткани и если не предотвратить, то по крайней мере значительно уменьшить риск переломов. Согласно некоторым исследованиям, женщины, получающие эстрогены, в 2 раза реже были подвержены переломам шейки бедренной кости, тел позвонков, костей предплечья. При этом положительный эффект отмечен как у женщин, начавших лечение в климактерическом периоде, так и в 70-летнем возрасте. Принять решение о начале лечения непросто, и тому есть причины, о которых мы позже поговорим. А пока выясним, что такое ГЗТ.

Гормонозаместительная терапия представляет собой лечение или эстрогенами, или их комбинацией с прогестероном, гестагенами, выработка которых в организме с наступлением климакса снижается. Следует отметить, что женщины в постменопаузе не имеют дефицита гормонов, а низкий уровень эстрогенов и прогестерона является для них физиологической нормой. Поэтому термин «гормонозаместительная терапия» все чаще заменяется на термин «эстрогенгестагенная терапия» (ЭГТ). Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что использование эстрогенов у женщин в постменопаузе не только предотвращает потерю костной массы, но и увеличивает костную массу в поясничном отделе позвоночника, бедре, а также в периферических отделах скелета. Анализ 22 крупных исследований, изучавших частоту переломов у принимавших эстрогены женщин, показал общее снижение частоты всех внепозвоночных переломов на 27 %. Некоторые авторы отмечают снижение частоты переломов позвонков на 40 %, предплечья – на 56–61 %, бедра – на 34 %. В целом считается, что эстрогены наиболее эффективны, если применяются сразу после наступления менопаузы. Однако оказалось, что и в более позднем возрасте они также оказывают положительное влияние на костную массу и способствуют увеличению МПК на 5—10 % через 1–3 года лечения. Хотя лечение чистыми эстрогенами вполне эффективно в климактерическом периоде, все же его назначение женщинам, имеющим матку, не рекомендуется в связи с повышенным риском развития рака данного органа. Помогает в этих случаях прием гестагенов в течение, по крайней мере, 12 дней за цикл. Они предотвращают разрастание слизистой оболочки матки, что может в конечном итоге привести к развитию злокачественной опухоли. Эстрогены, используемые в рамках ГЗТ, являются натуральными гормонами, а прогестерон целесообразнее назначать синтетический для уменьшения побочных эффектов. Методика использования ГЗТ непроста, дело врача – уточнить график приема препарата. Пациентке следует строго придерживаться врачебных рекомендаций, ибо от этого зависит эффективность лечения. Препараты выпускают в различных аптечных формах (таблетки, драже, капсулы, инъекции, пластырь) и дозах, подбор их совершается индивидуально.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Было бы неэтично обойти тему возможных осложнений и побочных эффектов при гормональном лечении. Уже в первые три месяца от начала лечения у некоторых женщин возможны скорее неприятные, чем серьезные побочные эффекты, которые часто носят временный характер. Главной проблемой для многих женщин, особенно для пожилых, уже давно забывших о менструациях, являются менструальноподобные кровотечения. Для некоторых они служат причиной для прекращения лечения. Выход заключается в длительном назначении комбинаций эстрогена с незначительной дозой гестагена. После 3–4 месяцев лечения, в течение которых еще могут иногда быть мажущиеся выделения, кровотечения не появляются. Такой же эффект от депопрепарата – гестагена, вводимого инъекционным путем каждые 2 месяца. Среди других побочных эффектов отмечаются чувство стеснения в груди, отечность, тошнота, рвота, головные боли, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, нарушения голоса. Проявляются они обычно в начале лечения, затем постепенно стихают. У пожилых женщин выраженность их заставляет перейти на другие препараты. Не надо забывать, что у большинства женщин все же проявления климакса менее выражены в результате лечения, да и смена дозировок позволяет избежать значительных неприятностей.

Широкое и длительное применение эстрогенов ограничивается их негативными эффектами. Так, одно из крупнейших исследований показало, что прием ГЗТ у 10 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст 63 года) в течение 1 года предотвратит 5 случаев перелома бедра и 6 случаев рака кишечника. Однако при этом увеличится риск инфаркта миокарда на 7 случаев, инсульта – на 8, эмболии легочной артерии – на 8, рака молочной железы – на 8. В этом же исследовании отмечено двукратное увеличение риска тромбоза глубоких вен. Интересно, что наибольший риск сосудистых и сердечных осложнений отмечен в течение первых двух лет лечения, а риск рака молочной железы – при более продолжительном приеме препаратов (более 5 лет).