Портретный метод в психотерапии - Гагик Назлоян

Но если структура диалога из-за наличия патологической активности у модели нарушается, т. е. к психотерапевту обращаются как к врачу, он ссылается на некие авторитеты. Тогда в вербальной части общения (врача и пациента) выстраивается образ «идеального третьего». Именно от него исходят общие принципы лечения, нравственные установки[26]. Ему безоглядно верит врач – к нему он обращается за помощью в трудную минуту. Причем тут нет наигранности. Этого «идеального третьего» врач цитирует, с ним он иногда общается по телефону, но его физическое присутствие на сеансе необязательно. Нередко функцию слов «идеального третьего» выполняют ссылки на мнение известных деятелей культуры, цитаты из канонических книг для религиозных пациентов. Вот что пишет один из тех, кто долгие годы был образом идеального третьего, Л. А. Абрамян.

«Назлоян опытным путем пришел еще к одному замечательному, на мой взгляд, открытию. В процессе разрушения своего авторитета перед больным – этого требуют, в частности, особенности избранного им метода терапии – он пришел к созданию образа некоего третьего, всезнающего и мудрого, стоящего за его действиями и следящего за обоими. Этот третий может быть конкретным лицом. Именно к нему обращается врач в трудные минуты за советом, причем не столь важно, верные это советы или нет, – как правило, они не играют существенной роли в терапии. Однажды, когда мне довелось быть таким третьим, я из другого города по телефону дал не самый верный совет, но терапия, к счастью, от этого не пострадала. Врач знал верное решение, но мнение «великого» третьего обсуждению не подлежит» (Абрамян, 1994, с. 82).

Как-то один пациент, склонный к философскому осмыслению своих бредовых переживаний, сразу после окончания курса лечения сказал: «Все-таки Абрамян не прав!» Так он обнаружил признаки ущемленного самолюбия, как будто речь шла не о спасении его жизни (десять лет почти непрерывного лечения в стационарах), а о споре, который он в этот день проиграл. Заметим, что стандартный вариант этой структуры сформировался в последние годы, когда опытный врач-наставник входит в образ идеального третьего для своих учеников. Он даже проводит мастер-классы с периодическим участием в портретном творчестве. «Слово – это драма, в которой участвуют три персонажа (это не дуэт, а трио). Она разыгрывается вне автора, и ее недопустимо интроицировать (интроэкция) внутрь автора» (Бахтин,1996, с. 332).

Определение третьего в диалоге можно найти в послевоенных трудах Бахтина. По всем признакам – это формально не идеальный третий (Абсолют, «нададресат»), как у философов-диалогистов, с его замещающей ролью в диалоге, «на встречу «я» и «другого» в последней диалогической инстанции» (Бахтин, 1996, комментарий на с. 658). И все же спорный момент и в ранних, и в поздних работах Бахтина о природе диалога можно отнести к макроуровню – именно к идеальному (или отстраненному) третьему, а не к троичному и неделимому, равному по качеству составляющих образованию. Видимо структурные особенности диалогических отношений на элементарном уровне не интересовали ни Бахтина, ни других философов диалогистов, потому что их цели были глобальными – они изменили наш менталитет. Это хорошо видно на примере «нулевых диалогических отношений», где «раскрывается точка зрения третьего в диалоге (не участвующего в диалоге, но его понимающего)» (Бахтин, 1996, с. 336). Ближе всех к структурному определению был О. Розеншток-Хюсси («крест действительности»), но об этом мы будем говорить в следующей главе.

2.4.2. Идентификации

Равное партнерство возможно, на наш взгляд, только при полной взаимной идентификации собеседников. «Только при условии, – утверждал В. фон Вайцзеккер, – что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексии, и только в той степени, в какой это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею» (Ясперс, с. 960). Однако идентификация врача с больным на основе эмпатии до полного «слияния душ» – процесс невероятно сложный в обычных отношениях между людьми и невозможный в паре здоровый – больной. Мы утверждаем, что истинный диалог может состояться лишь эксклюзивно – например, при выборе художником своей модели, поскольку структура всякого художественного произведения представляет собой процесс, в котором элементы целого не просто выстраиваются один подле другого, а взаимопроникают друг в друга. Момент истинности в диалоге – явление почти случайное и в высшей степени продуктивное, оно равноценно вдохновению.

2.4.2.1. Идентификация с больным

В работе над портретом художник естественным образом идентифицирует себя с моделью. Общее мнение лучше всего выразил М. М. Бахтин. «Первый момент эстетической деятельности – вживание: я должен пережить – увидеть и узнать – то, что он переживает, стать на его место, как бы совпасть с ним… я проникаю внутрь его и почти сливаюсь с ним изнутри» (Бахтин, 1979, с. 24–25). По признанию наших врачей, когда они вылепливают детали, на них находит чувство близкое к deja vu, калейдоскопически мелькают отражения собственного лица, воспоминания разных годов, иллюзия того, что лицо модели своим выражением похоже на близкого врачу человека, которому он в раннем возрасте подражал, с которым отождествлял себя. Иногда врач-портретист ловит себя на том, что он как во сне лепит именно этот образ. Есть много данных о том, что портрет в известном смысле есть автопортрет[27]. Подобная идентификация не имеет затаенного смысла, и каждая деталь в диалоге, каждый совместный вздох отпечатывается на портрете. Происходит истинное перевоплощение врача-художника в образ своего пациента, «присвоение характеристики другого лица» (Хьелл, 1997, с. 154). Эмпатические способности художника здесь в значительной степени усиливаются особым свойством сострадания, которое знакомо врачу со студенческой скамьи, когда (ввиду неполной доказуемости) он «находил» у себя симптомы почти всех болезней. С годами это чувство, частично сохраняясь, частично переходит в способность «пугаться» (по О. Вайцзеккеру), «ощущать» отдельные симптомы, особым образом сострадать пациенту. К. Ясперс в своем описании «субъективно понятных» явлений, таких как символика, бред, галлюцинации, решил проблему наполовину, потому что мы не знаем, что делать с тем, что мы впитали, запечатлели, куда эти явления отнести в сложном комплексе психотерапевтического вмешательства; и не знаем, наконец, какую роль эти необъективируемые признаки болезни играют во врачебной эмпатии[28].

Мы утверждаем, что психика врача имеет тенденцию отбрасывать их, поэтому соматотерапевт старается ликвидировать «субъективно-понятные сочетания» путем создания объективного досье на больного. Не требует доказательства и тот факт, что названные расстройства порождены монологическим мышлением пациента в условиях патологического одиночества. И здесь врач-скульптор получает преимущество перед своими коллегами, поскольку мишенью его терапевтической активности, его осознанной целью является аутизм. Воспринимая указанные необъективируемые явления в свете проблемы одиночества, он стремится не уничтожить их по одиночке или сразу, а видоизменить, трансформировать через диалог с пациентом. В диалогическом контексте существования «Я» патологические симптомы сами собой дезактуализируются.

2.4.2.2. Идентификация с врачом

Но и больной идентифицирует себя с врачом, который лепит его портрет, и пока скульптурный двойник не сформировался окончательно, врач воплощает это завершение и фактически предстает двойником пациента. Внутренняя речь пациента, как у ребенка, начинает громко звучать (ср. механизм интериоризации речи по Л. С. Выготскому), она обращена к своему двойнику-врачу. Здесь уже не может быть «секретов». У некоторых пациентов наблюдается даже бредообразование с полной идентификацией себя с врачом и вне работы над портретом: то это идеи двойничества, то требующая сложных доказательств идея близнечества, то идентификация по профессиональному признаку.

Больной А. Дж., который считал себя некоей сложной антенной, в отсутствие своего врача проводил интервью с пациентами в кабинете, давал им советы. При этом он подражал манерам и речи своего врача до полного вхождения в образ. Больной Е. Б. считал себя двойником и врача-портретиста, и его консультанта, тем не менее проявлял агрессивные чувства по отношению ко второму. Иногда он весь рабочий день разъезжал между нашим институтом и центром нейроэндокринологии, пытаясь внести ясность в наши отношения.