Когнитивная психотерапия расстройств личности - Аарон Бек

Отчасти в результате их низкой эффективности в профессиональной и социальной сферах, пассивно-агрессивные личности пессимистически смотрят в будущее. Они полагают, что «жизнь полна несчастий», и сосредоточены на негативных аспектах своего опыта. Эти пациенты как будто воспринимают все через фильтр негативного отношения. В отличие от депрессивных пациентов, которые могут сообщать об общей негативной установке, пассивно-агрессивные пациенты не надеются, что их напряженный труд будет вознагражден в этой жизни, так как видят, что трудятся упорно, но безрезультатно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает их негативный когнитивный и поведенческий стиль, и полагают, что достижение цели — дело случая. Эти пациенты также полагают, что являются жертвами злой судьбы, и не понимают, что многое зависит от них самих. Всякий раз, когда все идет хорошо, они обязательно ждут чего-то негативного. Некоторые из этих типичных установок и предположений перечислены в табл. 15.3.

— Люди не понимают меня.

— Жизнь полна несчастий, и с этим ничего не поделаешь.

— Люди стремятся меня использовать.

— У меня все равно никогда ничего не получится.

— Быть откровенным опасно.

— Эти глупые правила ограничивают мою личность.

Поведение

Поведение клиентов с ПАРЛ отражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое как промедление и плохая работа, связано с когнитивными структурами, которые возникают на основе возмущения необходимостью выполнять обязательства («Мне придется сделать это»). Установка, связанная с промедлением, заключается в следовании по пути наименьшего сопротивления (например: «Нет необходимости делать это сейчас»). Так как они не хотят прямо сталкиваться с такими ситуациями из-за риска возникновения каких-либо неприятных последствий (и так как они часто не имеют навыков эффективной уверенности в себе), пассивно-агрессивные люди реагируют на требования «местью» с помощью описанных выше пассивных средств. Столкнувшись с негативными последствиями невыполнения обязательств, они проявляют недовольство людьми, наделенными властью, вместо того чтобы понять, как их собственный паттерн влияет на эти результаты. Это недовольство может иногда выразиться во вспышке гнева, но более вероятно, что будут применяться пассивные средства мести, например саботаж. В психотерапии такое поведение может включать в себя отказ платить за сессии, опоздания или отказ сотрудничать в лечении. Например, одна пассивно-агрессивная пациентка забыла прийти на сессию. Психотерапевт позвонил ей, чтобы перенести встречу на два дня. Пациентка, недовольная и тем, что первая сессия была пропущена, и тем, что вторая не была назначена немедленно, перед тем как повесить трубку, сказала: «Да, я приду, если еще буду жива». Естественно, она стремилась вызвать у психотерапевта беспокойство, а также обеспечить большее внимание со стороны психотерапевта в дальнейшем.

Эмоции

Для пациентов с ПАРЛ обычными негативными эмоциональными состояниями являются гнев и раздражение. Это неудивительно, так как такие люди полагают, что от них требуют соответствия произвольным стандартам и что их неправильно понимают или недооценивают. Например, одна пациентка была недовольна тем, что указатели на улицах города слишком маленькие и ей трудно их читать.

Кроме того, пациентам с ПАРЛ часто не удается достичь собственных целей и в профессиональной сфере, и в личной жизни. Неспособность понять, как их поведение и установки влияют на их проблемы, приводит к дальнейшему недовольству, поскольку они думают, что им снова мешают обстоятельства.

Гнев и раздражение этих пациентов в значительной степени обусловлены их уязвимостью к внешнему контролю и интерпретацией просьб других как стремления ограничить свободу. Взаимодействуя с окружающими, они постоянно ждут, что их будут контролировать, и отвечают сопротивлением.

Причины для начала психотерапии

Типичной причиной обращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобы окружающих на то, что пациенты с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. Обычно на это жалуются супруги или сослуживцы. Жалобы супруга (супруги) чаще всего связаны с тем, что пациент не помогает по дому. Так, одна женщина сообщила, что муж безразличен к ней, и только если она сама начинает проявлять безразличие и угрожать разрывом, его поведение меняется, но как только сотрудничество приводит к улучшению отношений, все становится по-прежнему.

Также обращение пациентов с ПАРЛ за психотерапией может быть вызвано жалобами начальства, недовольного тем, что пассивно-агрессивная личность плохо выполняет работу и не подчиняется правилам.

Другой причиной, по которой пациенты с ПАРЛ приходят на лечение, является депрессия. Развитию депрессии у этих пациентов способствует хронический недостаток поощрения как в межличностных отношениях, так и в профессиональной сфере. Например, их следование по пути наименьшего сопротивления и недовольство внешними требованиями может приводить к убеждению, что у них ничего не получается. Представление о своем окружении как источнике контроля также ведет к негативному представлению о мире в целом. Это часто кончается хронической дистимией. Если же складываются обстоятельства, при которых пассивно-агрессивные пациенты, склонные к автономии и ценящие свободу действий, начинают считать, что в их жизнь вмешиваются другие, у них может развиться тяжелая депрессия.

Стратегии оценки

При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полную информацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а также раздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечают пациенты с другими диагнозами. Даже когда эти пациенты кажутся активными при ответах на вопросы, они часто не в состоянии дать прямой ответ и либо избегают вопроса, или говорят о посторонних вещах. Могут отмечаться такие когнитивные структуры, как «Я не должен отвечать на этот вопрос» или «Интервьюер пытается управлять мной».

Затем обычно проявляется негативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна их жизнь и как у них никогда ничего не получается. Они не обнаруживают никакого понимания того, что часто сами являются причиной своих трудностей, и обвиняют во всем других.

Такие установки, как «Я не позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны для постановки диагноза ПАРЛ. Необходимо получить релевантную информацию относительно достижений человека в учебе, социальной и профессиональной сферах. Пассивно-агрессивный пациент обычно будет сообщать о множестве «фальстартов» и неудачных попыток достичь цели. При пассивно-агрессивном расстройстве этот паттерн носит более хронический характер, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный пациент может сообщить, что потерял работу, потому что «босс был несправедлив», или ему «не предоставляли никакой свободы в работе», или он «стал жертвой дискриминации». Хотя параноидные пациенты также могут сообщать о дискриминационных и оскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чем пассивно-агрессивные пациенты. Последние больше сосредоточены на воспринимаемом ими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.

Как только поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Некоторые пациенты умеют отстаивать свои права, но не могут использовать эти навыки из-за дисфункциональных установок. Например, когда они могут обсудить проблемную ситуацию с окружающими, они обычно не делают этого из-за своей склонности идти по пути наименьшего сопротивления. Кроме того, желание все делать по-своему снижает готовность к компромиссу. В то время как большинство пассивно-агрессивных пациентов будут иметь установки, которые препятствуют адекватному социальному поведению, некоторые пациенты могут испытывать недостаток навыков адекватного социального реагирования. В таком случае это может быть важной составляющей лечения.

Основные клинические стратегии

Часто, когда пациенты с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменении существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за диагноза Оси I, например депрессии, или по настоянию других людей. Это особенно справедливо для людей с ПАРЛ, так как они, вероятно, полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Поэтому первоначально лечение будет сосредоточено на определении цели, с которой пациенты пришли на лечение.